Retirada de corticoterapia y pautas de reducción de dosis

Sólo dos situaciones aconsejan la retirada inmediata de corticoterapia: la psicosis esteroidea y la úlcera corneal por herpes-virus. En el resto de los casos, debe prevenirse la reactivación de la enfermedad de base y el déficit de cortisol por supresión del eje HHA programando la retirada del fármaco, independientemente de su eficacia.

Aunque la supresión del eje HHA es difícilmente predecible, la experiencia adquirida con prednisona y prednisolona indica que la deficiencia de cortisol es: a) rara, durante tratamientos con menos de 5 mg/día (especialmente si se administran en toma única matutina); asimismo, posible durante tratamientos prolongados con 5-20 mg/día de prednisolona; y b) probable, durante tratamientos de más de 3 semanas con más de 20 mg/día o más de 5 días con dosis mayor de 40 mg/m 2 / día y en cualquier paciente que desarrolle fenotipo Cushing. El tiempo de recuperación del eje HHA varía entre 2-7 días (tratamientos de durante menos de 7-10 días) y 1 año (tratamientos crónicos con más de 7,5 mg/ día)8 .

Los tratamientos de corta duración producen una supresión transitoria del eje H-H-A y es improbable que su retirada tenga consecuencias clínicas. También pueden suspenderse los tratamientos crónicos con menos de 5 mg/día de prednisolona (o dosis equivalente), y los de menos de 3 semanas (independientemente de la dosis), aunque vigilando estrechamente datos de insuficiencia suprarrenal y de reactivación de enfermedad de base.

En tratamientos de larga duración con más de 5 mg/día de prednisolona (o dosis equivalente) y en pacientes debilitados, debe disminuirse progresivamente la dosis de esteroides. En estos casos, es probable que la supresión del eje HHA sea persistente y debe optarse entre:

1.Tratamiento a días alternos, doblando la dosis habitual el día "sí"; posteriormente, disminuir la dosis paulatinamente a intervalos variables (ver abajo). Este régimen tiene el inconveniente de que pueden reaparecer los síntomas inflamatorios de la enfermedad de base durante los días "no".

2. Tratamiento diario, con disminución progresiva de la dosis diaria, a razón de:

a) 10 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de partida de prednisolona (o equivalente) es >60 mg/día.

b) 5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de prednisolona se halla entre 20-60 mg/día

c) 2,5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de prednisolona está entre 10-19 mg/día.

d) 1 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de prednisolona está entre 5-9 mg/día.

e) 0,5 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de prednisolona es menor de 5 mg/día.

Las pautas (d) y (e) son difíciles de implementar en nuestro país al no existir preparados de 1 mg de los corticoides habituales (prednisolona, prednisona, metilprednisolona).

Choques ("pulsos") de esteroides

En casos seleccionados con enfermedad grave y activa se emplea la administración de grandes dosis por vía intravenosa (i.v.) de metilprednisolona en forma de bolos ("pulsos" o "choques") de 0,1 a 2 g/día durante 1 a 5 días consecutivos según las diversas pautas. Se ha invocado que la pulsoterapia produce menores efectos indeseables con igual o mayor eficacia antiinflamatoria9 . En la AR, la pulsoterapia con 1 g/día durante 3 días es capaz de obtener remisiones de la enfermedad durante 4-10 semanas10 aunque se halla en discusión si su relación beneficio/riesgo es más favorable que la corticoterapia continua prolongada. Además de en brotes graves de AR y conectivopatías autoinmunes11 , esta modalidad terapéutica se ha empleado en lesión aguda de médula espinal, brotes de esclerosis múltiple, como coad-
yuvante de quimioterapia y en casos seleccionados de rechazo agudo de trasplante de órganos.

Además de las complicaciones cardiovasculares agudas y arritmias, que se minimizan infundiendo la dosis lentamente (a lo largo de 30-60 minutos), la pulsoterapia puede producir necrosis ósea aséptica de cadera 12, que resulta más frecuente en pacientes con AR o LES.

 

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