Ictus Isquémico: Indicaciondes de Trombolisis Intra-arterial.

Criterios de tratamiento
  A.Cerebral Media
  A. Basilar
Criterios de exclusión
  Antecedentes
  Clínica
  Laboratorio
  Arteriográficos
Contraindicaciones_relativas
Evaluación_pretratamiento
Procedimiento
Manejo

Criterios de tratamiento

A. Trombolisis IA ACM

§  Edad ≥18 años y ≤80 años   

§  Diagnóstico clínico de ictus isquémico

§  Retraso síntomas-tratamiento < 6 h.

§  Ictus moderado-grave: NIHSS 5-24

§  TC craneal previa normal, o mostrando hipodensidad o borramiento de surcos corticales en menos del 33% del territorio de la ACM

B. Trombolisis IA  de la A. Basilar

§  Edad ≥ 18 años y ≤ 80 años   

§  Diagnóstico clínico de ictus isquémico

§  Retraso síntomas-trombolisis ≤48 horas si la sintomatología es fluctuante, maximo 12 horas  si tetraplejia instaurada.

§  NIHSS puede ser > 24 pero se excluirán pacientes con abolición completa de los reflejos de TE o coma de más de 6 h

 Criterios de exclusión

Antecedentes.

Ø Ictus o trauma craneal en últimos 3 m

Ø Cirugía mayor en los últimos 14 d

Ø Hª de hemorragia cerebral

Ø Hemorragia gi o urin. en los últimos 21d

Ø Punciones arteriales en lugares no susceptibles de compresión en los últimos 7 d

Ø Punción lumbar en los últimos 7 d

Ø Alergia a contrastes iodados

Ø Enf. terminal, esperanza de vida < 1 año

Clínica:

Ø Convulsiones al inicio del ictus

Ø TAs ≥185 mmHg y TAd ≥ 110 mmHg  que precise medidas agresivas (p.ej >3 dosis Labetalol)

Ø Recuperación rápida de los síntomas

Ø NIHSS >25

Ø Coma

Ø Síntomas sugestivos de HSA

Laboratorio:

Ø INR > 1.7

Ø TPA normal si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas anteriores

Ø Plaquetas < 100000/mm3

Ø Glucemia < 50 mg/dl y > 400 mg/dl

Arteriográficos : a considerar por el radiólogo intervencionista en el momento de la realización, entre otros valorar:

Ø Disección carotídea

Ø Estenosis carotídea importante que impida el paso del catéter

Ø Arteriopatía no arteriosclerótica

Ø Oclusión carotídea extracraneal

Contraindicaciones relativas

§  Mejoría de los síntomas siempre que el déficit que persista sea moderado-grave NIHSS >5 y se evidencie oclusión en la arteriografía.

§  Tto previo con heparina o acenocumarol con determinación de TTPA o INR para tomar una decisión individualizada en función del riesgo hemorragico. Si heparina de bajo peso molecular excluir por no poder medir.

§  Pacientes que hayan sufrido en los últimos meses cirugía mayor, traumatismo, hemorragia gi, urinaria, masaje cardiaco externo traumático, parto, punción arterial, retinopatía hemorrágica, pericarditis, e IAM actual

Evaluación pretratamiento

§  TC o RM ante la sospecha de ictus

§  Analítica urgente incluyendo coagulación, ECG

§  Valoración del déficit neurológico: NIHSS

§  Aviso radiólogo intervencionista y anestesista

§  Consentimiento informado (técnica y anestesia)

§  Realización de la arteriografía diagnóstica

Ø Debe ser completa: localización de la oclusión, evaluar la circulación colateral, enf. asociadas o causa del ictus (arteriosclerosis, vasculitis, embolismo, disección…)

Ø Bajo sedación o anestesia general según el grado de cooperación y decisión del anestesista

Procedimiento

§  Colocación del microcateter en el trombo

§  Antes de iniciar la fibrinolisis se inyectará bolo de 3000-5000 U de heparina Na para continuar con una dosis de 500 U/h durante 4 horas

§  Se iniciará la fibrinolisis con bolos de 5000 UI de Urokinasa en el interior del trombo. Si es posible se ayudará con disrupción mecánica.

§  Se emplearán tantos bolos como sean necesarios hasta una dosis max de 1 mll de U durante un tiempo de 60 a 120 min

§  Se realizará una arteriografia para valorar el grado de recanalización cada 15 min hasta conseguir una recanalización completa (TICI 3). Si se consigue una lisis significativa  se avanzará más distalmente en el trombo

§  Al finalizar se retirará el catéter y se realizará cierre percutáneo

§  Se realizará una TC inmediatamente a finalizar el rescate agudo

Manejo en las 24 h

§  Monitorización en la Unidad de Ictus según protocolo establecido. Según la situación clínica del paciente se valorará su ingreso en UCI

§  Está permitido el uso de antiagregantes y anticoagulantes tras la fibrinolisis. Sólo se emplearán anticoagulantes en pacientes que hayan sufrido una recuperación casi completa, se constate ausencia de hemorragia en la TC y exista un alto riesgo de recurrencia (p.ej. prótesis valvular mecánica)

§  Vigilancia del sitio de punción y pulsos pedios

§  NIHSS a las 24h  y 72h

§  Realización de TC cerebral de control a las 24 h

Manejo en los días siguientes

Se seguirá el protocolo de la Unidad de Ictus