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BCLC
Systemic treatment

2nd Line
- Post sorafenib:
  • Regorafenib (sorafenib-tolerant)
  • Cabozantinib
  • Ramucirumab (AFP ≥400 ng/ml)
Not feasible
Clinical trials
- Post atezolizumab-bevacizumab
- Post durvalumab-tremelimumab
- Post lenvatinib or Durvalumab
Clinical trials
3rd Line
Cabozantinib  
Not feasible
Clinical trials

Alternative sequences may be considered but they have not been proved
Atezolizumab+Bevacizumab (tto elección)

Estudio ImBRAVE 150 del 2019, demostró la superioridad de esta combinación frente a sorafenib (SOR)*.
Son AC monoclonales(atezo anti PDL-1 (ligando de muerte programada) y Beva anti VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular)
Indicaciones:
- no tto sistémico previo
- al menos una lesión no tratada, medible
- buena función hepática (Br ≤ a 3 x ULN, alb >2.8, INR ≤ a 2 ULN)
No incluyeron coinfecciones VHB/VHC, HIV, tratados con AAS 325 mg, antiagregantes y anticoagulantes.
Existe riesgo de sangrado por VE grandes (siempre tto previo).
Inmunoterapia: contraindicada en THO y no indicada en enfermedades autoinmunes.


* IMbrave150 demonstrated that atezolizumab plus bevacizumab led to significantly improved overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) compared with sorafenib in patients with unresectable hepatocellular carcinoma at the primary analysis (after a median 8.6 months of follow-up). We present updated data after 12 months of additional follow-up
Randomized Controlled Trial J Hepatol . 2022 Apr;76(4):862-873. doi: 10.1016/j.jhep.2021.11.030. Epub 2021 Dec 11.
cerra
Durvalumab-Tremelimumab

El Ensayo fase 3 HIMALAYA , ha demostrado la superioridad de esta combinación frente a sorafenib (SOR).
Regimen de infusión STRIDE*): una única dosis de Tremelimumab (Anti-Antigeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos) seguido de Durvalumab (inhibidor del ligando 1 de muerte celular programada) cada 4 semanas .
El Durvalumab , en monoterapia, tampoco ha demostrado inferioridad a SOR en primera línea (en este mismo ensayo)
Indicaciones: Todavía no aprobado; en la FDA está en revisión prioritaria. .


* ; STRIDE = tremelimumab (300 mg, one dose) plus durvalumab (1500 mg every 4 weeks). Monotherapy with durvalumab (1500 mg every 4 weeks).
ClinicalTrials.gov number, NCT03298451. Funded by AstraZeneca
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Sorafenib / Lenvatinib

-Los inhibidores multikinasa: SOR vs placebo (SHARP) Y LENVATINIB vs sor (REFLECT) se deben considerar todavía en casos en los que estén contraindicados los anteriores

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Tto de segunda línea

El tto tras la progresión o la interrupción por toxicidad de 1ª línea, ahora es muy complejo.
Antes del 2020, tras el tto con SOR ,estaban indicados:
-Regorafenib (en tolerantes).
-Cabozantinib (en no tolerantes).
-Rambucirumab si AFP > 400.
-Pembrolizumab: un ensayo occidental que compara frente a placebo, no aumento la supervivencia pero en otro ensayo asiático sí.


Ninguno de estos ttos de segunda línea , aprobados por la FDA y la EMA, han sido financiados en España
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