- Post sorafenib: • Regorafenib (sorafenib-tolerant) • Cabozantinib • Ramucirumab (AFP ≥400 ng/ml) | → | Not
feasible ↓ Clinical
trials |
- Post atezolizumab-bevacizumab - Post durvalumab-tremelimumab - Post lenvatinib or Durvalumab |
→ | Clinical
trials |
Cabozantinib |
→ | Not
feasible | → | Clinical
trials |
Estudio ImBRAVE 150 del 2019,
demostró la superioridad de esta combinación frente a sorafenib (SOR)*.
Son AC monoclonales(atezo anti PDL-1 (ligando de muerte programada) y
Beva anti VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular)
Indicaciones:
- no tto sistémico previo
- al menos una lesión no tratada, medible
- buena función hepática (Br ≤ a 3 x ULN, alb >2.8, INR ≤ a
2 ULN)
No incluyeron coinfecciones VHB/VHC, HIV, tratados con AAS 325 mg, antiagregantes y
anticoagulantes.
Existe riesgo de sangrado por VE grandes (siempre tto previo).
Inmunoterapia: contraindicada en THO y no indicada en enfermedades
autoinmunes.
El Ensayo fase 3 HIMALAYA ,
ha demostrado la superioridad de esta combinación frente a sorafenib (SOR).
Regimen de infusión STRIDE*): una única dosis de Tremelimumab (Anti-Antigeno 4 asociado a
linfocitos T citotóxicos) seguido de Durvalumab (inhibidor del ligando 1 de
muerte celular programada) cada 4 semanas .
El Durvalumab , en monoterapia, tampoco ha demostrado inferioridad a SOR
en primera línea (en este mismo ensayo)
Indicaciones: Todavía no aprobado; en la FDA está en revisión prioritaria.
.
-Los inhibidores multikinasa: SOR vs placebo (SHARP) Y LENVATINIB vs sor (REFLECT) se deben considerar todavía en casos en los que estén contraindicados los anteriores
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El tto tras la progresión o la interrupción por toxicidad de 1ª línea, ahora
es muy complejo.
Antes del 2020, tras el tto con SOR ,estaban indicados:
-Regorafenib (en tolerantes).
-Cabozantinib (en no tolerantes).
-Rambucirumab si AFP > 400.
-Pembrolizumab: un ensayo occidental que compara frente a placebo, no
aumento la supervivencia pero en otro ensayo asiático sí.