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GOLD 2014 / EPOC

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Evaluación de la severidad de la EPOC
1º Valorar sintomatología Test CAT Grados de disnea MMRC
⇓
2º Evaluar la severidad de la limitación del flujo aéreo (espirometría)
GOLD
⇓
3º Evaluacion combinada (GOLD+Clínica)
Grupos de riesgo
Indicadores pronósticos
⇓
4º Tratamiento
EPOC estable Exacervaciónes

TTO EPOC
estable

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GRUPO Elección Alternativa Otros
A ACCA (prn)
o
βACA (prn) 		ACLA
o
βALA
o
AC/βACA 		Teofilina
B ACLA
o
βALA 		AC/βALA Teofilina
ACCA
y/o
βACA
C CI+βALA
o
ACLA		 AC/βALA
o
Roflumilast + [ ACLA o βALA ]		 Teofilina
ACCA
y/o
βACA
D CI+βALA
y/o
ACLA		 CI+βALA + [ACLA o Roflumilast]
o
AC/βALA
o
ACLA+ Roflumilast 		Carbocisteina
ACCA
y/o
βACA
Teofilina
ACCA: Anticolinérgicos de corta actividad; ACLA: Anticolinérgicos de larga actividad; βACA: β2Agonístas de corta actividad; βALA: β2Agonístas de larga actividad;

Anticolinérgicos

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Bromuros Inhalado(µg) Nebulizado (mg/ml) Duración
De corta acción
Ipratropio 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 6-8 h.
Oxitropio 100 (MDI) 1.5 7-9 h.
De larga acción
Aclidinium 322 (DPI) ∅ 12 h.
Glicopirronium 44 (DPI) ∅ 24 h.
Tiotropium 18 (DPI) ∅ 24 h.
MDI: Medida de dosis de inhalación; DPI:Medida de dosis de polvo seco inhalado

EPOC
Corticoides

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Droga Inhalado(µg) Nebulizado (mg/ml) Oral/IV Duración
Beclometasona 50-400 (MDI/DPI) 0.2-0.4 ∅ ∅
Budesonida 100,200,400 (DPI) 0.20,0.25,0.5 ∅ ∅
Fluticasone 50-500 (MDI/DPI) ∅ ∅ ∅
Corticoides/βagonistas
Formoterol/Budesonida 45/160 (MDI)
9/320 (DPI)		 ∅ ∅ ∅
Formoterol/Mometasonaa 40/200, 10/400 (MDI) ∅ ∅ ∅
Salmeterol/Fluticasona 20/100,250,500 (DPI)
35/50,125,250 (MDI)		 ∅ ∅ ∅
Vilanterol/Fluticasona 25/100(DPI) ∅ ∅ ∅
———— Sistémicos ————
Prednisona ∅ ∅ 5-60 mg (VO) ∅
Metilprednisolona ∅ ∅ 4, 8, 16 mg (VO)
60-125 mg/IV/6-12 h		 ∅
MDI: Medida de dosis de inhalación; DPI:Medida de dosis de polvo seco inhalado

Teofilina
Roflumilast

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Droga VO/IV Duración
Aminofilina 200-600 mg (VO)
240 mg (IV)		 hasta 24 h.
Teofilina 100-600 mg (VO) hasta 24 h.
Roflumilast 500 µg (VO) 24 h.

Broncodilatadores
Combinados

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Droga Inhalado(µg) Nebulizado (µg/ml) Duración
Corta acción
Formoterol/Ipatropium 200/80(MDI) 1.25/0.5(2 ml) 6-8 h.
Salbutamol/Ipatropium 100-20(SMI) ∅ 6-8 h.
Larga acción
Indacaterol/Glicopirronium 85/43 (DPI) ∅ 24 h.
Vilanterol/Umeclidium 25/62.5(DPI) ∅ 24 h.
MDI: Medida de dosis de inhalación; DPI:Medida de dosis de polvo seco inhalado; SMI:medida de dosificacións"vapor suave"

β-adrenérgicos
Larga acción

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Droga Inhalado(µg) Nebulizado (µg/ml) Transdermico Duración
Formoterol 4.5-12(MDI/DPI) 20 (2 ml) ∅ 12 h.
Alformoterol ∅ 7.5 ∅ 12 h.
Salmeterol 25-50(DPI) ∅ ∅ 12 h.
Indacaterol 75-300 (MDI) ∅ ∅ 24 h.
Tulobuterol ∅ ∅ 2 mg 24 h.
MDI: Medida de dosis de inhalación; DPI:Medida de dosis de polvo seco inhalado

β-adrenérgicos
Corta acción

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Droga Inhalado(µg) Nebulizado (mg/ml) Oral/IV Duración
Salbutamol 100-200 (MDI/DPI) 5 5 mg (VO)/0.1-0.5 mg (IV) 4-6 h.
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (jarabe) 4-6 h.
Lavalbuterol 45-90 (MDI) 0.21-0.42 ∅ 6-8 h.
Terbutalina 400-500 (DPI) ∅ 2.5-5 mg (VO) 4-6 h.
MDI: Medida de dosis de inhalación; DPI:Medida de dosis de polvo seco inhalado

Escala CAT

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COPD Assessment Test
PUNTUACION

Escala MMRC

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Modified Medical Research Council dyspnea scale
Grado Disnea
0 Solo ante actividad física muy intensa
1 Al andar muy rápido a al subir una cuesta poco pronunciada.
2 Incapacidad de andar al mismo paso que tras personas de su misma edad.
3 Obliga a para antes de 100 m. a pesar de caminar a su paso y en terreno llano.
4 A mínimos esfuerzos de la actividad diaria (vestirse) o que le impide salir de su domicilio.

Reference: Fletcher CM. Standarised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC breathlessness score). Br Med J. 1960;2:1665. 

Escala GOLD

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Severidad de la limitación del flujo aéreo EPOC (basada en FEV1 post-broncodilatador)
Se requiere para el diagnóstico un FEV1/FVC <0.7 en paciente con sintomatología sugestiva (disnea, tos, expectoración cróncia)
GOLD Severidad FEV1 †3 años
1 Ligera ≥80 % del teórico ¿
2 Moderada ≤50% (<80% del teórico) 11%
3 Grave ≤30%(<50% del teórico) 15%
4 Muy Grave <30% del teórico) 24%
FEV1: Volumen expiratorio forzado en un segundo; FVC: capacidad vital forzada; Insuficeincia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg ± PaCO2>50 mmHg respirando AA.
Referencia: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD(Uptodate 2014), Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
TORCH study (Mortalidad)  

EPOC
TTo Exacevaciones

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Antibioterapia

• Si cumple ≥2 criterios de Anthonisen(⇑ disnea, ⇑ esputo, ⇑ purulencia esputo)
• PCT elevada.
• Si precisa VM o VMNI.
• Antibiótico:
→Agudización leve: Amoxicilina/clavulanico.
→A. moderada y grave: levofloxacino, moxifloxacino.
→Agudización grave y risgo de pseudomona. Ciprofloxacino, levofloxacino a dosis altas.
• mantener durante 5-10 días

Broncodilatadores

• β2Agonístas de corta actividad ± Anticolinérgicos de corta actividad
• Teofilina y aminofilina intravenosas se consideran de segunda linea (si no hay respuesta a los anteriores)
Magnesio nebulizado se puede utilizar como adjuvante a Salbutamol.

Corticoides

• Prednisona o prednisolona 40 mg/vo/dia, o metil prednisolona 60-125 mg/iv cada 6-12 h. x 5 días
• Alternativa: Budesonida inhalada.

Soporte respiratorio

Suplementos de O2 para SpO2 88-92% (preferible mascarilla venturi)
Indicaciones VMNI
  • pH< 7.35 y/o pCO2≥45 mmHg
  • Importante trabajo respiratorio
  • Tras extubacion del paciente EPOC
    • Indicaciones VM
  • Fracaso de VNI
  • parada respiratoria/cardiaca
  • Disminución nivel de conciencia
  • Aspiración
  • Imposibilidad de manejar secreciones
  • Inestabilidad hemodinámica (sin respuesta a medidas habituales)
  • Hipoxemia grave
    • Se estima una mortalizada intrahospitalaria de 17-49% de los pacientes sometidos a VM

    EPOC
    Indicadores pronósticos

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    CAOS
    [COPD/asthma prognostic scoring sheet]
    Mortalidad 180 días pacientes UCI
    CODEX
    Comorbidity, Obstruction, Dyspnea, and previous severe Exacerbation
    Mortalidad a los 3 y 12 meses
    BODE
    Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity
    Supervivencia a los 4 años

    GOLD
    Grupos de riesgo

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    Grupo (Riesgo) GOLD y/o Exacerbaciones año MMRC o CAT
    A (Bajo) 1 ó 2 0-1 (no hospitalización) 0-1 <10
    B (Bajo) 1 ó 2 0-1 (no hospitalización) ≥2 ≥10
    C (Alto) 3 ó 4 ≥2 (≥1 hospitalización) 0-1 <10
    D (Alto) 3 ó 4 ≥2 (≥1 hospitalización) ≥2 ≥10
    FEV1: Volumen expiratorio forzado en un segundo; FVC: capacidad vital forzada; Insuficeincia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg ± PaCO2>50 mmHg respirando AA.
    Referencia: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD(Uptodate 2014), Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)