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HSA aneurismática

Diagnóstico

  • Cefalea centinela 1-6 semanas previas (45%).Cefalea súbita intensa "la mas fuerte de mi vida"(97%). Deterioro cognitivo, nauseas, vomitos y dolor unilateral son otros sintomas caracteristicos menos frecuentes
  • TAC craneal sin contraste (sensibilidad 98-100% 6-12 primeras horas)
    -extensión intraparenquimatosa 30%, intraventricular 20%, subdural 3%.
  • PL cuando TAC negativo y alta sospecha de HSA (si TAC realizado en las primeras 6 horas no es necesario PL-sensibilidad 100%-)
  • Angiografia y AngioRM reservadas para identificar la etiologia de la HSA
  • Evaluación y Estratificación riesgo

  • GCS mejor pronostico con tto. quirúrgico del aneurisma en pacientes con GCS 14 o 15
    Escala Hunt y Hess escala de valoración clinica, indica grado de severidad. No muestra diferencias significativas pronosticos evidentes entre los diferentes grados. Solo has diferencias significativas si se compara grado 0 con grado 3. Parece que grados 1-3 tienen mejor pronóstico que 4-5.
    Escala WFNS (Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas). Escala de valoración clínica. Incierta utilidad pronostica.
    Escala Fisher cuantifica el depósito hemático como predictor de riesgo de vasoespasmo.
    Escala Claassen. Parecida a Fisher, cuantifica el depósito hemático como predictor de riesgo de vasoespasmo. Grados 3 y 4 predicen un alto riesgo de vasoespasmo/isquémia cerebral tardía
    Clasificación Ogilvy-Carter indicador pronostico de pacientes sometidos a cirugía del aneurisma. Excelente pronostico con grados < 3. Escalas de valoración HSA
  • Medidas generales

  • Valoración neurológica
    - GCS y tamaño pupilar cada 2-4 horas.
  • Oxigenación
    - Mantener PO2 alrededor de 80-100 mmHg o saturación de oxígeno igual o superior a 95%, y pCO2 alrededor de 35- 45 mmHg.
    - IOT-VM si GCS ≤ 8
  • Hemodinámica
    - Mantener TAM 90-110 mmHg.
    - PAM > 130 o TAS >160 mmHg iniciar labetalol, < 70 fluidoterapia para mantener euvolemia
  • Evitar hiperglucemias. Valores no establecidos aunque se recomienda glicemias de 110-150 mg/dl
    Evitar hipertermia > 37.5º
  • Profilaxis de úlcera de estrés con IBP, y TVP con medias neumáticas y HBPM una vez intervenido el aneurisma
  • Analgesia
    - Paracetamol 1gr/8h/ ev y/o Dexketoprofeno 50 mg/8h/ev
    - En cefalea refractaria valorar Tramadol 100 mg/8h/ev o Meperidina 1 mg/kg/8h/sc, asociando profilaxis antiemética con Metoclopramida 1 amp/8h/ev.
    - Dexametasona en bolus de 8 mg/ev en cefalea persistente secundaria a síndrome meníngeo.
  • Sedantes
    - Cloracepato dipotásico (Tranxilium®) 20mg/12h/ev en pacientes no intubados como ansiolítico. Evitar una sedación profunda.
    - En UCI, en pacientes despiertos, se puede utilizar remifentanilo (Ultiva®) iv a dosis bajas (0.02-0.05 mcg/kg/min).
    - En ventilación mecánica se suele utilizar propofol y/o remifentanilo como hipnótico y analgésico (ventana sedación).
  • Prevención complicaciones

  • Prevención resangrado
    - Control picos de HTA
    - Antifibrinolíticos ( tranexánico, aminocaproico) si se retrasa de forma inevitable la cirugía o tto endovascular
  • Prevención vasoespasmo /isquemia cerebral
    - Detectar vasoespasmo mediante Doppler transcraneal y angiografía digital de confirmación.
    - Nimodipino: 60 mg/vo/cada 4 horas vo/SNG (evitar iv por graves efectos 2ª), continuar durante 21 días.
    - Mantener euvolemia/fluidoterapia.
    - Estatinas: Pravastatina 40 mg/día, Sinvastatina 80 mg/día Hasta su alta de UCI.
  • Prevención convulsiones
    - En pacientes de alto riesgo: concentración alta de sangre en el córtex, aneurismas no asegurados, infarto cerebral asociado o hematoma subdural.
    - Se recomienda levetiracetam (fenitoina deterioro cognitivo)
  • Tratamiento del aneurisma

  • Quirúrgico:
    - Cirugía precoz (0-3 días) en aquellos pacientes en buen grado clínico (I-III de la WFNS o Hunt-Hess)
    Actualmente se recomienda también para Grados IV-V de la WFNS aunque de forma individualizada.
    Mejor que embolización en:
    Aneurismas con cuellos anchos > 4 mm
    Hematomas intraparenquimatosos que requieren evacuación urgente.
    Aneurismas gigantes y grandes de fácil acceso neuroquirúrgico (circulación anterior).
    Aneurismas de cerebral media.
  • Tratamiento endovascular: en aneurismas de difícil acceso quirúrgico, aneurismas pequeños, con cuello estrecho
    Indicaciones principales de la embolización:
    1.- Fallo de la exploración quirúrgica.
    2.- Mal grado clínico inicial.
    3.- Mala condición médica.
    4.- Aneurismas complejos con alto riesgo quirúrgico.
    5.- Aneurismas de circulación posterior.
    6.- Inoperabilidad por consideraciones anatómicas.
    7.- Rechazo cirugía.
  • Tratamiento complicaciones

  • Vasoespasmo
    - Incrementar TA
    - Mantener euvolemia (PVC 5-8)
    - Monitorizar la PIC
    - Noradrenalina o dopamina / se pude asociar dobutamina si no hay respuesta.
    - Angioplastia y/o vasodilatadores intraarteriales (nimodipino, nicardipina, papaverina, verapamil...) si fallan medidas anteriores
  • Hidrocefalia
    - Drenaje ventricular si deterioro nivel de conciencia, aumento de PIC
    - Drenaje externo, mantener máximo 3 días (peligro de ventriculitis)
  • Hiponatremia
    - Tanto si es secundaria a SIADH o natriuresis excesiva (pierde sal) administrar S. fisiológico (isotonico). Evitar la restricción líquida por el alto riesgo de vasoespasmo.
    - Si es necesario se puede administrar S.F.hipertonico al 3% Protocolo con SF al 3%
  • Convulsiones
    - Tratamiento para prevenir la recurrencia con fenitoina, levetiracetam o carbamacepina
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