Diagnóstico
Cefalea centinela 1-6 semanas previas (45%).Cefalea súbita intensa "la mas fuerte de mi vida"(97%). Deterioro cognitivo, nauseas, vomitos y dolor unilateral son otros sintomas caracteristicos menos frecuentes
TAC craneal sin contraste (sensibilidad 98-100% 6-12 primeras horas)
-extensión intraparenquimatosa 30%, intraventricular 20%, subdural 3%.
PL cuando TAC negativo y alta sospecha de HSA (si TAC realizado en las primeras 6 horas no es necesario PL-sensibilidad 100%-)
Angiografia y AngioRM reservadas para identificar la etiologia de la HSA
Evaluación y Estratificación riesgo
GCS mejor pronostico con tto. quirúrgico del aneurisma en pacientes con GCS 14 o 15
Escala Hunt y Hess escala de valoración clinica, indica grado de severidad. No muestra diferencias significativas pronosticos evidentes entre los diferentes grados. Solo has diferencias significativas si se compara grado 0 con grado 3. Parece que grados 1-3 tienen mejor pronóstico que 4-5.
Escala WFNS (Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas). Escala de valoración clínica. Incierta utilidad pronostica.
Escala Fisher cuantifica el depósito hemático como predictor de riesgo de vasoespasmo.
Escala Claassen. Parecida a Fisher, cuantifica el depósito hemático como predictor de riesgo de vasoespasmo. Grados 3 y 4 predicen un alto riesgo de vasoespasmo/isquémia cerebral tardía
Clasificación Ogilvy-Carter indicador pronostico de pacientes sometidos a cirugía del aneurisma. Excelente pronostico con grados < 3.
Escalas de valoración HSA
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Estratificación riesgo HSA
Medidas generales
Valoración neurológica
- GCS y tamaño pupilar cada 2-4 horas.
Oxigenación
- Mantener PO2 alrededor de 80-100 mmHg o saturación de
oxígeno igual o superior a 95%, y pCO2 alrededor de 35-
45 mmHg.
- IOT-VM si GCS ≤ 8
Hemodinámica
- Mantener TAM 90-110 mmHg.
- PAM > 130 o TAS >160 mmHg iniciar labetalol, < 70 fluidoterapia para mantener euvolemia
Evitar hiperglucemias. Valores no establecidos aunque se recomienda glicemias de 110-150 mg/dl
Evitar hipertermia > 37.5º
Profilaxis de úlcera de estrés con IBP, y TVP con medias neumáticas y HBPM una vez intervenido el aneurisma
Analgesia
- Paracetamol 1gr/8h/
ev y/o Dexketoprofeno 50 mg/8h/ev
- En cefalea refractaria valorar Tramadol
100 mg/8h/ev o Meperidina 1 mg/kg/8h/sc, asociando profilaxis
antiemética con Metoclopramida 1 amp/8h/ev.
- Dexametasona en bolus de 8 mg/ev en cefalea persistente secundaria a síndrome meníngeo.
Sedantes
- Cloracepato dipotásico
(Tranxilium®) 20mg/12h/ev en pacientes no intubados
como ansiolítico.
Evitar una sedación profunda.
- En UCI, en pacientes despiertos, se
puede utilizar remifentanilo (Ultiva®) iv a dosis
bajas (0.02-0.05 mcg/kg/min).
- En ventilación mecánica se
suele utilizar propofol y/o remifentanilo como hipnótico
y analgésico (ventana sedación).
Prevención complicaciones
Prevención resangrado
- Control picos de HTA
- Antifibrinolíticos ( tranexánico, aminocaproico) si se retrasa de forma inevitable la cirugía o tto endovascular
Prevención vasoespasmo /isquemia cerebral
- Detectar vasoespasmo mediante Doppler transcraneal y angiografía digital de confirmación.
- Nimodipino: 60 mg/vo/cada 4 horas vo/SNG (evitar iv por graves efectos 2ª), continuar durante 21 días.
- Mantener euvolemia/fluidoterapia.
- Estatinas: Pravastatina 40 mg/día, Sinvastatina 80 mg/día Hasta su alta de UCI.
Prevención convulsiones
- En pacientes de alto riesgo: concentración alta de sangre en el córtex, aneurismas no asegurados, infarto cerebral asociado o hematoma subdural.
- Se recomienda levetiracetam (fenitoina deterioro cognitivo)
Tratamiento del aneurisma
Quirúrgico:
- Cirugía precoz (0-3 días) en aquellos pacientes
en buen grado clínico (I-III de la WFNS o Hunt-Hess)
Actualmente se recomienda también para Grados IV-V de la WFNS aunque de forma individualizada.
Mejor que embolización en:
Aneurismas con cuellos anchos > 4 mm
Hematomas intraparenquimatosos que requieren evacuación
urgente.
Aneurismas gigantes y grandes de fácil acceso neuroquirúrgico
(circulación anterior).
Aneurismas de cerebral media.
Tratamiento endovascular: en aneurismas de difícil acceso quirúrgico, aneurismas pequeños, con cuello estrecho
Indicaciones principales de la embolización:
1.- Fallo de la exploración quirúrgica.
2.- Mal grado clínico inicial.
3.- Mala condición médica.
4.- Aneurismas complejos con alto riesgo quirúrgico.
5.- Aneurismas de circulación posterior.
6.- Inoperabilidad por consideraciones anatómicas.
7.- Rechazo cirugía.
Tratamiento complicaciones
Vasoespasmo
- Incrementar TA
- Mantener euvolemia (PVC 5-8)
- Monitorizar la PIC
- Noradrenalina o dopamina / se pude asociar dobutamina si no hay respuesta.
- Angioplastia y/o vasodilatadores intraarteriales (nimodipino, nicardipina, papaverina, verapamil...) si fallan medidas anteriores
Hidrocefalia
- Drenaje ventricular si deterioro nivel de conciencia, aumento de PIC
- Drenaje externo, mantener máximo 3 días (peligro de ventriculitis)
Hiponatremia
- Tanto si es secundaria a SIADH o natriuresis excesiva (pierde sal) administrar S. fisiológico (isotonico). Evitar la restricción líquida por el alto riesgo de vasoespasmo.
- Si es necesario se puede administrar S.F.hipertonico al 3%
Protocolo con SF al 3%
Convulsiones
- Tratamiento para prevenir la recurrencia con fenitoina, levetiracetam o carbamacepina