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Cáncer
ingreso en UCI

Tasas de mortalidad

Se asocia a mayor mortalidad:
• Mayor edad.
• Gravedad de la enfermedad (scores).
• La gravedad y el número de fallos de órganos.
• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Ventilación mecánica invasiva (IMV).
• Ingresos tardíos en unidades de cuidados intensivos.
• Comorbilidades.
• Estado funcional antes de la hospitalización.
• Etapas tumorales (muy) avanzadas.
• Enfermedad aguda de injerto contra huésped después de un trasplante alogénico de células madre.
• Admisión tras un paro cardíaco.
• Aspergilosis pulmonar invasiva.
Sin asociación con la mortalidad:
• Neutropenia.
• Quimioterapia administrada recientemente,
• Trasplante autólogo de células madre.
Asociación con menores tasas de mortalidad:
• Hemocultivo positivo.
• Combinación de antibióticos en la sepsis neutropénica (¿aminoglucósidos?).
• Retirada de la via venosa central en sepsis neutropénica.

Criterios ingreso en UCI

1. Gestión de código completo
La intención curativa sin limitaciones puede recomendarse en caso de:
• Remisión de la malignidad subyacente.
• Neoplasia maligna recién diagnosticada con esperanza de vida esperada más de 1 año.
• Disponibilidad de terapias curativas, por ejemplo, en pacientes con enfermedades hematológicas que se someten a terapias de inducción o consolidación,
• Complicaciones del trasplante autólogo de células madre sanguíneas.
• Tumores malignos hematológicos de bajo grado en pacientes seleccionados
• Remisión parcial en pacientes con mieloma múltiple.
• Cánceres sólidos avanzados con opciones terapéuticas que permiten la supervivencia a largo plazo (más de 1 año). La creciente disponibilidad de terapias anticancerosas efectivas junto con tiempos de supervivencia prolongados en muchas entidades de cáncer probablemente contribuirán a un aumento de pacientes de este grupo.
2. 'Ensayo en UCI' y limitacion de tratamiento de cuidados intensivos.
Un "ensayo de UCI", es decir, un "manejo de código completo" inicial, seguido de una reevaluación de los objetivos de los tratamientos de cuidados intensivos, está indicado en pacientes que no cumplen ninguno de los criterios mencionados anteriormente. Esta estrategia se aplica especialmente a los pacientes en los que las terapias que prolongan la vida están disponibles en principio, pero cuya respuesta a la terapia no se puede prever momentáneamente. En un ensayo observacional prospectivo, Lecuyer et al 23 pudieron demostrar que en pacientes de esta categoría (VMI-ventilación mecánica invasiva- con dos o más fallos de organos) en el momento del ingreso en la UCI, no se asoció ninguna variable clínica con la mortalidad hospitalaria. El número de disfunciones orgánicas solo después del tercer día.(más pronunciado incluso después del quinto día) fue capaz de diferenciar entre sobrevivientes y no sobrevivientes. La tasa de mortalidad en esta cohorte de pacientes muy enfermos fue del 80%, mientras que el 60% de los que sobrevivieron al día 3 del tratamiento en UCI sobrevivió. Es importante destacar que ninguno de los pacientes que requirieron un aumento en las modalidades de tratamiento de cuidados intensivos (intubación, terapia de reemplazo renal, vasopresores) después de 3 días en la UCI sobrevivió. Por lo tanto, el curso individual de tales pacientes no se puede estimar dentro de los primeros 3 días de tratamiento, y las terapias limitantes de UCI no deben evaluarse antes del día 3, mejor al día 5 del tratamiento de UCI. Las perspectivas disidentes sobre la idoneidad de un ingreso en la UCI en pacientes individuales entre especialistas en cuidados intensivos y hematólogos / oncólogos pueden resolverse mediante un "ensayo de la UCI". Dichas decisiones, aunque sean 'salomónicas' a primera vista, deben ser prácticas excepcionales y requieren que los médicos conozcan el pronóstico de las disfunciones agudas de los órganos y de la enfermedad maligna. Además, es recomendable eludir la "atención desproporcionada" en el entorno de la UCI, que se asocia significativamente con los conflictos de equipo y el agotamiento entre el personal de atención médica involucrado. La evaluación continua de dicha práctica de admisión ayudaría a revelar posibles objetivos para la educación y la capacitación en el contexto de la colaboración interdisciplinaria.
3. No ingreso en la UCI / ningún tratamiento intensivo
Según la evidencia disponible, las medidas intensivas en UCI, como la IMV para el tratamiento de la IRA, pueden no ser adecuadas para la mayoría de los pacientes en las siguientes situaciones:

• No hay más terapias disponibles contra el cáncer que prolongen la vida.
• Enfermedad de injerto contra huésped aguda no controlada o refractaria después de un trasplante alogénico de células madre.
• Esperanza de vida de <1 año bajo terapia anticáncer en curso.
• Estado funcional pobre / postrado en cama en los últimos meses.
• Negativa de ingreso en la UCI por parte del paciente.
4. ¿Ingreso en la UCI fuera de las indicaciones habituales?
Los especialistas en cuidados intensivos y los hematólogos / oncólogos se enfrentan a veces con pacientes críticos que no encajan en ninguna de las categorías mencionadas anteriormente. La esperanza de vida de esos pacientes probablemente no apoyará tratamientos intensivos irreflexivos o irrelevantes.
Se han propuesto las siguientes categorías de admisión para tales situaciones, pero hasta ahora no se han evaluado en estudios: 'Admisiones excepcionales en la UCI' en pacientes, en los que un estado de rendimiento deficiente es atribuible a la enfermedad maligna en sí y podría mejorarse con terapias contra el cáncer. Esta categoría de admisión se aplica además a los pacientes, en los que las nuevas sustancias pueden prolongar sustancialmente la duración de la vida, incluida la inscripción en los estudios clínicos respectivos. Entre las estrategias adicionales se incluyen las admisiones 'profilácticas' en la UCI, es decir, antes de la aparición de disfunciones orgánicas agudas, por ejemplo, en pacientes con leucemia aguda o linfoma no Hodgkin agresivo, así como las admisiones 'paliativas' en la UCI con claras limitaciones con respecto a la invasividad de Medidas de cuidados intensivos. Este último enfoque ha sido evaluado en un ensayo observacional prospectivo. En ello, Azoulay et al 26.analizaron el resultado de los pacientes con IRA tratados con ventilación no invasiva (VNI) como "terapia de techo", lo que significa que la VNI se realizó con intención "curativa". Sin embargo, en caso de fallo de la VNI, los pacientes no fueron intubados (no intubados, DNI) debido a un pronóstico desfavorable a largo plazo, comorbilidades o preferencias de los pacientes. Los pacientes con DNI tenían tasas más altas de UCI, hospital y mortalidad a los 90 días (28%, 44% y 60%, respectivamente) en comparación con los pacientes sin DNI. Es importante destacar que los sobrevivientes tenían la misma calidad de vida en el día 90 en comparación con el valor basal, y las tasas de trastorno de estrés postraumático, ansiedad y depresión no fueron diferentes entre los pacientes con y sin DNI. Los autores indicaron que los pacientes con cáncer tenían tasas de mortalidad más altas en comparación con los pacientes con enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca. Los autores de esta revisión no admiten la admisión de pacientes terminales en la UCI para administrar la VNI como terapia paliativa orientada a los síntomas, ya que se percibe que la UCI está asociada con una baja calidad de muerte en el cáncer en estadio avanzado. 27 Sin embargo, VNI como 'terapia de techo' podría ser de valor para algunos pacientes seleccionadas que cumplan los criterios anteriormente citados.

CONCLUSIONES

La estimación correcta de la UCI (a corto plazo) así como el pronóstico hematológico / oncológico (a largo plazo) es esencial al establecer los objetivos de la terapia en pacientes críticamente enfermos con cáncer. La excelente cooperación entre hematólogos / oncólogos y especialistas en cuidados intensivos es, por lo tanto, de mayor interés. El consenso disponible basado en la evidencia de un equipo de expertos internacionales sobre los posibles criterios de admisión en la UCI ofrece una base sólida para las decisiones. Para muchos pacientes con cáncer, el 'manejo de código completo' sin limitaciones de los recursos de la UCI se puede considerar de vanguardia. La evidencia disponible sugiere que los pacientes con cáncer se benefician de un ingreso temprano en la UCI, tal vez incluso antes de la aparición de disfunciones de órganos en pacientes de alto riesgo. No se deben realizar tratamientos limitantes en pacientes ingresados ​​para un 'ensayo de UCI' antes de que la evolución del paciente haya sido monitoreada durante varios días (idealmente ≥5), porque el pronóstico no se puede estimar hasta ese momento. Los primeros datos sugieren que la admisión de pacientes con cáncer cuidadosamente seleccionados en la UCI con límites claros y directos de la terapia puede ser justificable. No se establece el ingreso de pacientes con cáncer a la UCI por la mera administración de terapias para el final de la vida. Sin embargo, la implementación de conceptos de PC (cuidados paliativos) como estructura paralela a las terapias de UCI curativas debería ser hoy en día uno de los principios básicos en el manejo moderno de cuidados intensivos de pacientes (no solo) con cáncer.
Referencia:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5070251/
Critically ill patients with cancer: chances and limitations of intensive care medicine—a narrative review Peter Schellongowski,1 Wolfgang R Sperr,2 Philipp Wohlfarth,1 Paul Knoebl,2 Werner Rabitsch,3 Herbert H Watzke,4 and Thomas Staudinger1, on behalf of Working Group for Hemato-Oncologic Intensive Care Medicine of the Austrian Society of Medical and General Intensive Care Medicine and Emergency Medicine (OEGIAIN)