Recomendaciones para el manejo del tratamiento antitrombótico en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos.

 A.Machancoses/R.Pitarch- julio 2008

Riesgo de los procedimientos (sangrado)
Condiciones de riesgo tromboembólico
Recomendaciones
  Calculadora de riesgo y manejo del tratamiento antitrombótico
  Pauta para neutralizar el efecto de ACO (procedimientos urgentes)
Manejo Anticoagulantes
  Heparina
  HBPM
Manejo Antiagregantes
  Aspirina/AINEs
  Diopiridamol
  Ticoplidina/clopidogrel
  Inhibidores IIb/IIIa
Referencias

Procedimientos/Riesgo sangrado

Procedimientos de alto riesgo (sangrado 1-6%)

Procedimientos de bajo riesgo (sangrado <1%)

Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía

Gastroscopia y colonoscopia endoscópica con/sin biopsias

Electrocoagulación con láser

CPRE diagnóstica

Esfinterotomía endoscópica

Colocación de stent biliar/pancreatico sin esfinterotomía

Dilatación estenosis benignas o malignas, neumática o con bujías

Ecoendoscopia

PEG

Enteroscopia

Ecoendoscopia-PAAF

 

Tto. de varices

 
 

Condiciones /Riesgo de eventos tromboembólicos

Situaciones de alto riesgo

Situaciones de bajo riesgo *

Fibrilación auricular asociada a enfermedad valvular

Trombosis venosa profunda

Válvula mecánica en posición mitral (INR: 2.5-3.5)

Fibrilación crónica o paroxística no asociada a enfermedad valvular

Válvula mecánica + evento tromboembólico previo

Válvula biológica

Insuficiencia cardiaca con FE < 30%

Válvula mecánica en posición aórtica (INR: 2-3)

* Riesgo absoluto de eventos tromboembólicos cuando la anticoagulación se interrumpe entre 4-7 días se estima en 1-2 por 1000 pacientes.

 

Recomendaciones

Fármaco

Procedimientos de bajo riesgo

Procedimientos de alto riesgo en pacientes con bajo riesgo

Procedimientos de alto riesgo en pacientes con alto riesgo

ACO

Sintron

No es necesario ajustar anticoagulación.

Si INR > rango terapéutico, evitar procedimientos electivos

 

 

Suspender ACO  2-5 días antes

Reiniciar después del procedimiento

INR seguro < 1.4

 

Suspender ACO 2-5 días antes. Reiniciar después del procedimiento

Iniciar  Heparina i.v. cuando INR < 2 ó rango terapéutico o HBPM como tto "puente"

INR seguro < 1.4

En situaciones de urgencia revertir con  plasma fresco congelado ( es preferible a la vitamina K que pude producir hipercoagulabilidad)

HBPM  No modificar Suspender 8 horas antes del procedimiento
Aspirina   AINEs

En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización. No incrementan el riesgo de sangrado tras la realización de endoscopias con toma biopsias, polipectomias, esfinterotomias...

Dipiridamol

  En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización, incluso asociado a aspirina.

Seguridad desconocida
Clopidogrel Ticoplidina

 No modificar

Retirar 7-10 dias previos / reiniciar 24 horas después. Se puede revertir con transfusión de plaquetas (si urgente)

Doble antiagreg. No modificar Pasar a antiagregacion con un solo fármaco preferiblemente aspirina
IIb/IIIa

No suele plantearse procedimientos electivos.  Suspender tto. Si urgente: duración  efecto  4 horas (tirofiban , epifibatide), 24 horas Abciximab Puede revertirse con transfusión de plaquetas o desmopresina si existe sangrado

Plaquetas Seguridad con plaquetas >20.000 Seguro con plaquetas > 50.000
 

HNF IV

Debe suspenderse 4-6 horas antes y reintroducirse 2-6 horas después de realizada la exploración.
Introducir anticoagulante oral esa misma tarde-noche.
Solapar con anticoagulante oral durante 4-5 días o hasta alcanzar rango INR deseado.

¡Atención!

Riesgo de hemorragia tras esfinterotomía endoscópica, si se reintroduce la anticoagulación en los 3 primeros días (10-15%).
Tras polipectomía (pólipos sésiles de gran tamaño) persiste durante al menos 2 semanas.

Ver preparación y Ajuste de dosis ..\Drogas\HNF.htm

 

HBPM

Tendencia actual en el uso de HBPM como tratamiento "puente“, en pacientes con anticoagulación crónica que precisan someterse a procedimientos invasivos.-LMWH may be considered in place of intravenous heparin but data regarding the use and monitoring of LMWH in patients with prosthetic heart valves is limited and recommendations vary
Se asume que su eficacia es similar a la de la heparina tradicional en la prevención de eventos tromboembólicos.
Estudios de coste-eficacia: disminuye el coste del procedimiento, al permitir el uso ambulatorio.

Hemorragia digestiva aguda:

Valorar riesgo-beneficio de revertir o interrumpir tratamiento.
Efecto anticoagulante revertido a las 8 horas de administrado la última dosis (corta vida media). Infusión de sulfato de protamina i.v.
Endoscopia electiva:
Sólo tratamiento con HBPM.
Como tratamiento puente en aquellos con anticoagulantes orales.
 

Recomendaciones / Tto anticoagulante

 

                                  HBPM como puente a la anticoagulación oral

Procedimientos de bajo riesgo

No modificación

Procedimientos de alto riesgo

Comenzar una vez  interrumpida la anticoagulación (3-5 días antes)
Dosis ajustada en función del peso, cada 12 horas. (enoxaparina 1 mg/kg/12 horas)-máximo 100 mg/12 horas-
Administrar la última dosis 8-12 horas antes.
Individualizar reinicio (12 h. después o 24 horas)
No precisa monitorización.
Contraindicado en embarazadas portadoras de prótesis valvulares cardíacas metálicas.
 

Recomendaciones tto antiagregante

Aspirina (AAS) y otros AINEs:
  En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización.
  No incrementan el riesgo de sangrado tras la realización de endoscopias con toma biopsias, polipectomías o esfinterotomías.
Dipiridamol:
  En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización
  Incluso en asociación con la aspirina.
Clopidogrel o ticlopidina.
 
  • Hemorragía aguda
    • Interrumpir. Se puede plantear transfusión de plaquetas para reversión
  • Endoscopia electiva.
    • Bajo riesgo: No modificación.
    • Alto riesgo: Interrumpir 7-10 días antes. Reiniciar al día siguiente.
    • Doble antiagregación con aspirina: pasar a agregación con un sólo fármaco previamente (preferiblemente AAS).
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.
  No suele plantearse procedimientos electivos.
  Hemorragia aguda: debe interrumpirse.
 
  • Efecto de duración variable.
    • Eptifibatide y tirofiban: 4 horas.
    • Abciximab: más de 24 horas.
  • Revertir con transfusión de plaquetas o desmopresina.

 

Bibliografia
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Eisen, GM, Baron, TH, Dominitz, JA, et al. Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2002; 55:775
Salem, DN, Stein, PD, Al-Ahmad, A, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease--native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:457s.
Risk factors include atrial fibrillation, previous thromboembolism, left ventricular dysfunction, a hypercoagulable state, older generation thrombogenic valves, a mechanical tricuspid valve, or multiple valves.
Data from Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.
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