Recomendaciones en el manejo perioperatorio de cirugía cardíaca

(ACC/AHA 2004 guidelines, UpToDate® 2008, Uninet)
Recomendaciones para minimizar riesgos
Predictores de riesgo (EuroScore)
Complicaciones
  Cardíacas
  Neurológicas
  Infecciosas
  otras
Manejo HTA
Profilaxis antibiótica
 
 
Recomendaciones para minimizar el riesgo de complicaciones en el perioperatorio dela CABG
  Aspirina mejora la morbi-mortalidad (75-325 mg) (+antiH2 0 IPP);
    preoperatorio: iniciar 6 horas antes o continuar sin retirar.
    postoperatorio: uso obligado (6 horas después y sangrado < a 50 ml h)
    Si cirugía electiva en pacientes de alto riesgo de sangrado ( trobocitopenia, insuficiencia renal.....) suspender Aspirina de 3-5 dias antes de cir.
    El clopidogrel es una alternativa a pacientes con contraindicacion de AAS
    Suspender clopidogrel 5-7 dias antes de cir.
  Betabloqueantes para prevenir la FA; amiodarona y sotalol como alternativas. Reduce los dias de estancia, probalemente reducen tb la mortalidad a corto plazo( excepto con FE<30%)
    iniciar en el preoperatorio o postoperatorio precoz
    reiniciar 12-24 horas postcirugia
    Amiodarona tiene beneficios equivalentes y esta indicada si hay contraindicacion de los betabloq y hay alto riesgo de desarrollar FA (FA previa y cirugia valvula mitral)
  Estricto control de glucemias disminuyen la mortalidad hopsitalaria(reduce tb la infeccion de la herida esternal)
    Mantener niveles 100-140 mg/dl. tanto en DM como en no DM tras cir. ya en UCI, no en la cirugia, continuado durante 72 horas
    Perfusion de GIK antes de anestesia continuado 12 horas disminuye los dias de estancia hospitalaria
  Estatinas: iniciar antes de CABG atorvastatina 80 mg/dia, no retirar si tomaba previamente
  Profilaxis antibiótica (ir>>)
  Antifibrinoliticos: en pacientes seleccionados; ac.tranexcanico(anchafibrin 1 gr/6-8 horas), aprotinin(transylol),....reduce la necesidad de transfusion por disminución del ssangrado
     
Predictores de riesgo:
  EuroSCORE y STS (EEUU)-buena correlación-
  Disfuncion VI: uno de los mas importante predictores independientes
 
  • >40% mortalidad 2%
  • 20-40>>>>>>>>4%
  • <29%>>>>>>>>8%
  Edad> 80 años
  Enfermedad Renal Crónica: Creatinina > 2.3 y FGR>30 ml/min
  Anemia preoperatoria.<11g/dl
  Nuevas ondas Q
  Arteria mamaria mejor supervivencia perioperatoria>> sin diferencias a largo plazo
  Diametro de arteria coronaria
 
  • 1 mm mortalidad 15%
  • 1.5-2 mm>>>> 4.6%
  • >2.5 mm>>>>>1.5%

Complicaciones tempranas de  CABG
  Mayores: Muerte, IMA, stroke, infeccion herida,VM prolongada, F.renal.A, sangrado que precisa reintervención.
 
Complicaciones cardiacas
  IMA perioperatorio(dificil de diagnosticar :ECG puede reflejar cambios de pericarditis inflamatoriay MArcadores aumentan por la cirugia)
    Se define por la aparicion de nuevas ondas Q
      -Se atribuye a mala perfusión distal por obstrucción proximal. Menos probable que se trate de IMA si existe cardiomegalia, Tiempo de cirugía elevado, CABG repetida, CAB combinada con otra intervención
-4-5% de CABG
-Mortalidad 9%
    BioMarcadores
      -cTnT>1.58 >>>aumeta la probabilidad de Muerte y shock postoperatorio
-CK incremento 10 veces >> mortalidad hasta los 3 años
-CKMB > 5, 20 veces mortalidad 5,20%
    Recomendaciones
      -ECG pre y post CABG
-CK basal , 8 y 16 hs.potCABG
-Incrementos de 5 veces CPK-MB considerar IMA
-Las troponinas son mas utiles que las CK
-(unimet)revisar injerto, nifedipina, NTG para el vasoespasmo, IABP
  Oclusion Temprana(primeros 30 dias)
    5-10% de Safena ( se reduce con profilaxis aspirina)
    Clínica isquemica (ECG, sintomas, arritmias, inestabilidad hemo)
    Repetir CABG tiene una mortalidad a los 30 dias del 9 % en pacientes estable y el 40-50% si inestabilidad hemodinámica, taquicardias severas....)
    TTo >>>angioplastia
  Bajo Gasto
    Por disfuncion VI: FE<20% bajo gasto 20%
    Factores precipitantes:
      Arritmias, vasoplejia, aturdimiento, parada global, HTA-postcarga;IAM, compliaciones mecanicas
    TTo: Fluidoterapia,  inotropicos, nitroprusiato postcarga,
    Balon si no responde
  Shock distributivos-vasodilatación
    NorA si no responde Vasopresina y azul de metileno.
  Arritmias: ojo hipokaliemia
    Betabloqueantes antes y despues de cir.
    FA después de CABG revierte de forma espontánea en 24 horas en el 80%
  Arritmias Ventriculares
    Factores riesgo: mujeres, BMI < 25 Kg/m2, Angina Inestable, FE<50%,HTA o HTP, Tiempo de CIR.,uso de inotropicos o balon.
    Magnesio suplemento reducen el riesgo
  Bradiarritmias: 0'8-4%>>> marcapasos.
  Pericarditis y taponamiento: Hasta 80% asintomáticos
  Sangrado 30% de pacientes requieren transfusión
    -abciximab no aumenta el riesgo de sangrado
    -Clopidogrel suspender 5-7 dias antes
    -Aspirina utilizar siempre
    -Agentes antifibrinoliticos: no se usan de rutina
    -Transfusion Hb <7 gr/dl
    -Sangrado excesivo:
      1ª horas> de 500 ml (8 ml/kg)
      2ª h > 400 (7 ml/kg)
      3ª h> 300(6 ml/kg)
      4ª h > 200 (5ml/kg)
      1000 ml/ en 4 primeras horas
      200 ml/h en tres horas consecutivas o incremento brusco de sangrado
Complicaciones neurologicas: son frecuentes
  -3% >> mortalidad 21%
  -Por arterioeclerosis Ao.Ascendente (pared > 3 mm) Plantearse PCI
  -FA y ACV:
    --FA cronica: Realizar preoperatorio ETE y Antiacoagular 3-4 semanas si trombos.
    --FA aguda(postoperatorio) 30% CABG en el 2-3 día (favorecida por edad, EPOC,interrupción BB, isquemia atrial, CDproximal) Cardioversion temprana en las primeras 24 horas de FA puede asumirse ser realizada sin anticoagulación. Si persiste > de 24 horas hay que plantearse/discutir la anticoagulación si se plantea CV posterior
    IMA reciente, trombo en VI y ACV: ETE previa. para decidir intervención y tto anticoagulante posterior 6 meses
    ACV previo: postponer la intervención 4 semanas si es posible
    Estenosis carotidea: estenosis > del 50% riesgo de ACV > 10%
     
  • Realizar Screenig carotida en mayores de 65 años,TIA/ACV previos bruit carotideo, Enfermedad principal coronaria izquierda, fumadores,PDV
  • Realizar endoarterectomia previa o coincidente a CABG...................................
  • .................................................
Infección esternal y mediastinitis
  -1%, primeras dos semans.
  -Factores: obesidad, DM, Cir prolonagada,EPOC....
OTRAS
  • TVP alta 20%, asintomatica, Profilaxis HBPM, fisicas
  • FRenalA
  • Derrame pleural 90%, pequeñas no requieren tto.
  • Diseccion Ao
  • Protamina reaciones graves : hipotension que precisa de inotropicos, EAP, broncoespasmo
  • Trombocitopenia inducida por heparina (incrementa riesgo trombosis safena pero no mamaria)
Readmision temprana
  Infecion 28%, IVI 16%, IM 8%, arritmias 8%, TEP 6%
       
Manejo de la HTA en el postoperatorio de CEC
  -Frecuente
  -Analgesia:morfina -fentanilo. Considerar epidural en toracotomia
  -Nitroglicerina>>Nitroprusiato
  -Betabloq iv (buena función ventricular) de eleccion en diseccion de aorta. Propanolos bolus de 1 mg hasta 5>> labetalo perfusión 0'3-3 mg/min
  -Captopril-nifedipina sl
  -Urapidilo (arteriovenodilatador con efecto miocardioprotector): bolus 25 mg >>perfusión 9-30 mg/h
  -largo plazo: iecas, betabloq
       
Profilaxis antibiotica en CABG
    Cefazolina 1 gr preoperatorio; 1 gr durante la esternotomia; 1 gr despues de CAB y cada 6 horas durante 48 horas
    Vancomicina 1 gr pre y cada 12 horas hasta la retirada de tubos de drenaje
    Cefuroxima 1.5 gr pre y post; 1.5 cada 12 horas durante 48 horas(24 h = efectivo que 48)