Tratamiento hospitalario del síndrome de
deprivación alcohólica
Rafael Monte
Secades
Ramón Rabuñal Rey
Emilio José Casariego Vales
Servicio de Medicina
Interna. Hospital Xeral Lugo.
2003
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA
ABSTINENCIA
Se han diseñado varias escalas clínicas para
valorar la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica. La más conocida
y evaluada en ensayos clínicos es la CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal
Assessment for Alcohol scale -revised-) (17), que se ha mostrado eficaz en
determinar qué pacientes precisan tratamiento farmacológico activo. Éste
instrumento clasifica por grados diversos síntomas en una escala de puntos
(fig 1), y debe aplicarse
sólo después de establecer el diagnóstico de abstinencia al alcohol. Se
formula un plan de tratamiento con base en la puntuación total obtenida en
aplicaciones repetidas durante el periodo sintomático. Se considera
abstinencia leve cuando la puntuación es menor de 15, moderada si está entre
16 y 20 y grave si es superior a 20 (18).
La mayoría de los estudios
que avalan su utilización se han realizado en Unidades de desintoxicación
alcohólica, en pacientes con deshabituación programada, en Unidades de
Psiquiatría y en general en pacientes con formas leves-moderadas de síndrome
de abstinencia. En estas situaciones ha demostrado ser una herramienta,
fiable, reproductible y válida (17, 19, 20). En cambio no existen muchos
trabajos que hallan valorado específicamente su utilización en pacientes con
enfermedad comórbida aguda, convulsiones ó delirium tremens, por lo que se
ha cuestionado su utilización en estos casos (21). No obstante, algunas
evidencias científicas juegan a su favor también en estos supuestos. En un
estudio prospectivo la escala CIWA-Ardemostró su utilidad en pacientes
ingresados en plantas médicas generales, identificando aquellos que
desarrollan síndrome menor de abstinencia y precisan sedación para evitar
complicaciones mayores (22) (escala Hadorn A3- [A3]). Por otra parte, en un
estudio prospectivo, doble ciego y aleatorizado, determinó con éxito la
necesidad de tratamiento sedante en pacientes con formas moderadas-severas de
abstinencia (Ciwa-Ar 19,3±7,9) [A2](23). En ambos estudios las puntuaciones
más altas se asociaron a un mayor riesgo de presentar convulsiones y delirium.
Finalmente, también valoró adecuadamente la necesidad de tratamiento en
pacientes con abstinencia alcohólica ingresados en una Unidad de Cuidados
Intensivos por politraumatismo (24) [A2].
Se ha señalado que el
aprendizaje y entrenamiento en su utilización por parte de personal sanitario
cualificado no es complicado (40). Por otra parte, el hecho de que su ventaja
resida en la posibilidad de dirigir el tratamiento según la gravedad de los
síntomas obliga a usar la escala CIWA-Ar varias veces al día, incluso cada
hora en pacientes con abstinencia moderada-severa. Esto puede restringir su
aplicación a la práctica clínica diaria en plantas de hospitalización con
poco personal.
En resumen, podemos concluir que la escala
CIWA-Ares
un instrumento de medida de gravedad de los síntomas de la abstinencia
alcohólica fiable, válido y reproducible en pacientes con formas moderadas y
moderadas-severas de abstinencia (Recomendación grado A-[grado A]), y puede
ser aplicada en plantas de hospitalización general [grado C]. Su utilidad no
ha sido contrastada en pacientes con delirium tremens.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Existe
evidencia científica de que el tratamiento farmacológico de la abstinencia
al alcohol permite corregir los síntomas de abstinencia y prevenir el
desarrollo de convulsiones y delirium. A continuación se analiza la
información recogida en la literatura sobre los diferentes fármacos
empleados en su manejo. Es reseñable, como se comentará posteriormente, que
la gran mayoría de los trabajos estudian el empleo de estos medicamentos en
pacientes con formas de gravedad de abstinencia moderadas, con diseños
enfocados a Unidades especiales de Alcoholismo o Desintoxicación, en
ambientes programados de deshabituación. Pocos trabajos analizan de forma
fiable el tratamiento de pacientes en plantas médicas de hospitalización
general, con comorbilidad asociada o en Unidades de Cuidados
Intensivos y hemos encontrado muy pocos ensayos clínicos de calidad
específicamente diseñados para analizar el tratamiento del delirium tremens.
7.1.
Benzodiacepinas
Son los fármacos más estudiados en el
tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica y sobre los que hay más
evidencias de calidad respecto a su eficacia. Las benzodiacepinas actúan sobre
mediadores GABA inhibidores, sustituyendo los efectos depresores del alcohol
sobre el SNC y también inhibiendo la transmisión noradrenérgica en la
abstinencia (25).
Los objetivos generales del tratamiento del síndrome de
abstinencia alcohólica son disminuir y controlar los síntomas y signos de la
abstinencia, prevenir las crisis epiléptica y evitar la progresión a delirium
tremens. Las benzodiacepinas han demostrado su eficacia en el tratamiento de
todos ellos.
En un artículo sobre el tratamiento farmacológico del
síndrome de abstinencia alcohólica publicado en 1997, el metaanálisis de 6
ensayos clínicos prospectivos controlados [A2] mostró que son más eficaces que
el placebo en disminuir los síntomas de abstinencia. También se asociaron a una
disminución significativa del riesgo de sufrir crisis epilépticas (reducción de
riesgo de 7,7 crisis/100 pacientes tratados; p=0,003) y en prevenir el
desarrollo de delirium (reducción de riesgo 4,9 casos/100 pacientes tratados;
p=0,04) (20). Otro metaanálisis posterior, que incluyó un nuevo estudio [A2],
también concluye la superioridad de las benzodiacepinas respecto a placebo en
aminorar los síntomas de abstinencia (odds ratio 3,28, IC 95% 1,3-8,2) (27),
conclusión similar a la de otro ensayo clínico que comparó benzodiacepinas con
clonidina y placebo [A2] (28).
Si bien parece claro que las
benzodiacepinas son superiores a placebo en el tratamiento de la abstinencia
alcohólica, la metodología de muchos de estos ensayos clínicos ha sido
criticada, debido a que no se controlan los abandonos y retiradas, el tamaño
muestral es pequeño, no se especifican los criterios de inclusión y exclusión,
no se tienen en cuenta los efectos secundarios y en ocasiones no se especifican
los objetivos finales de tratamiento (15,29).
El trabajo de Mayo-Smith
también incluye el metaanálisis de 3 ensayos controlados que compararon
diferentes benzodiacepinas. Se apreció una disminución en el riesgo de presentar
crisis epilépticas en los pacientes tratados con benzodiacepinas de larga
duración de acción, como diazepam o clordiacepóxido (reducción de riesgo de 6,7
crisis/100 pacientes tratados; p=0,07), comparado con las de vida media corta
(alprazolam, loracepam). No se encontraron diferencias significativas entre
ellas respecto a la reducción de los síntomas y signos de abstinencia. Sin
embargo, en uno de los ensayos incluidos en el metaanálisis, se señala que los
pacientes tratados con benzodiacepinas de vida media larga presentaron un mejor
control de síntomas, con menos altibajos en su evolución (30) [A2]. Ésta misma
conclusión se sugiere en otro estudio que comparó clordiacepoxido, diazepam y
lorazepam en una serie prospectiva (31) [A3]. Finalmente, una revisión
sistemática sobre el tratamiento de la abstinencia alcohólica recomienda el
empleo de las benzodiacepinas de vida media larga como primera opción (29).
Se ha sugerido por otra parte que el uso de benzodiacepinas de inicio
rápido de acción como diacepam, alprazolam y lorazepam, puede comportar un mayor
riesgo de adicción, comparado con aquellas con inicio de acción más lento como
clordiacepóxido (20). Sin embargo los estudios que sostienen esta idea no han
sido diseñados específicamente en pacientes con abstinencia alcohólica, y en
todo caso esas conclusiones podrían tener repercusión más bien en pacientes en
tratamiento ambulatorio.
El diseño de los estudios reseñados impide sacar
conclusiones sobre varios subgrupos de pacientes que han sido habitualmente
excluidos en su diseño: mayores de 60 años, crisis o status epiléptico,
enfermedad hepática significativa, comorbilidad asociada y delirium tremens o
necesidad de tratamiento endovenoso (20,27). Los apartados de epilepsia, edad y
enfermedad hepática serán analizados más adelante en esta guía. Respecto a los
pacientes con delirium tremens, existe poca información procedente de ensayos
clínicos controlados. En el trabajo clásico de Thompson et al, el diacepam
resultó más eficaz en el control de síntomas de delirium tremens y con menos
efectos secundarios que el paraldehido, que era uno de los tratamientos
utilizados en el año 1975 [A2] (32). Este artículo, que incluyó sólo 34
pacientes, ha servido de base para el establecimiento de protocolos posteriores
de tratamiento y como guía general de tratamiento del delirium tremens (15,21).
Más recientemente, la combinación de flunitracepam y clonidina fue superior a
flunitracepam/haloperidol y clometiazol/haloperidol en un ensayo controlado,
ciego y aleatorizado en pacientes en UCI con abstinencia alcohólica severa [A1]
(24). En otro estudio, con una muestra de 41 pacientes, el cloracepato
intravenoso fue similar en eficacia al clometiazol intravenoso en el tratamiento
del delirium tremens [A3] (49). Al margen de estos trabajos, en la revisión
efectuada, las citas que analizan la eficacia de las benzodiacepinas en el
tratamiento del delirium tremens provienen de estudios retrospectivos (33),
revisiones de expertos (34,35) y revisiones de la literatura (21). No obstante,
teniendo en cuenta los datos disponibles sobre pacientes con síndrome de
abstinencia alcohólica precoz, y a pesar de la escasez de ensayos clínicos en
pacientes con delirium tremens, las benzodiacepinas son los fármacos más usados
y recomendados en el tratamiento del delirium tremens, puesto que la práctica
clínica diaria, y por otro lado la ausencia aún más llamativa de datos sobre la
eficacia de otros fármacos en este contexto, así lo aconseja.
Aunque se
ha propuesto la administración de benzodiacepinas de vida media corta en
perfusión intravenosa continua en sustitución del tratamiento clásico en bolos
(oral o intravenoso) (33,36,37), no existe evidencia de que esta pauta sea
superior a la clásica en términos de efectividad clínica, ni por supuesto de
coste (20,31).
Se han descrito varios regímenes de tratamiento con
benzodiacepinas para el tratamiento del síndrome de abstinencia
alcohólica:
Programa fijo: la mayoría de los
trabajos emplean esta pauta, en la que las benzodiacepinas se administran con un
intervalo posológico fijo durante 4-7 días. Posteriormente la dosis se reduce un
25% diario según control de síntomas (38). Los pacientes deben vigilarse y
recibir medicación adicional cuando lo requiera la situación clínica. Su
principal inconveniente es el riesgo de sedación excesiva y la prolongación
consiguiente de la estancia.
Programa con dosis de
carga: descrito por Sellers et al en 1983 originalmente para su
uso con diazepam [A2] (23), también se ha propuesto con clordiacepóxido (39).
Consiste en la administración de dosis altas de benzodiacepinas al inicio de la
abstinencia a intervalos frecuentes hasta que se controlen los síntomas o
aparezca sedación excesiva, previa valoración clínica del paciente antes de cada
dosis (25). Diseñado para su utilización con benzodiacepinas de vida media
larga, se basa en la idea de que su acción prolongada permite un efecto de
disminución progresiva del efecto con el paso del tiempo. Este régimen acorta el
periodo de tratamiento comparado con el programa fijo (21), y ha demostrado su
eficacia en el tratamiento del delirium tremens [A2]
(26).
Programa basado en los síntomas: descrito
por Saitz et al en 1994 con clordiacepóxido [A1] (40), posteriormente también se
ha estudiado prospectivamente con oxacepam [A1] (41). Se administran
benzodiacepinas siguiendo un esquema de tratamiento según la puntuación obtenida
en la escala de síntomas CIWA-Ar, de forma horaria mientras sea >8. En ambos
estudios esta pauta fue superior al programa fijo en cuanto a que disminuyó
tanto la dosis total utilizada de fármaco como la duración y el coste del
tratamiento. Sin embargo no existieron diferencias entre los dos regímenes en
términos de morbilidad, complicaciones o mortalidad. Los autores recomiendan su
uso en los casos en que exista personal de enfermería entrenado en la
utilización de la escala CIWA-Ar. Dado que no se incluyeron pacientes con edad
superior a 60 años, comorbilidad médica asociada, delirium tremens ni
convulsiones, no puede recomendarse su uso en esas situaciones. No obstante, un
estudio de cohortes retrospectivo reciente, sugiere que esta pauta también sería
útil en pacientes con comorbilidad asociada y que podría prevenir el desarrollo
de delirium tremens [B5] (42).
Llama la atención la escasez de ensayos
clínicos existentes en la literatura que comparen el uso de las benzodiacepinas
con otros fármacos en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. La
heterogeneidad en el diseño y en los resultados de los diferentes trabajos,
todos ellos con tamaños muestrales pequeños, dificulta el análisis combinado de
los resultados. A pesar de ello, ningún fármaco ha demostrado una superioridad
clara frente a las benzodiacepinas en términos de eficacia en el control de
síntomas, prevención de complicaciones de la abstinencia o abandono de
tratamiento por toxicidad (27). En el metaanálisis de Mayo-Smith, las
fenotiazinas fueron menos efectivas que las benzodiacepinas en la prevención del
delirium tremens (+6,6 casos/100 pacientes tratados; IC 95% 2,4-10,8; p=0,02),
así como en la prevención de crisis epilépticas (+12,4 crisis/100 pacientes
tratados; IC 95% 6,2-16,6; p>0,001) (20). En la tabla 3 se muestran los
resultados de otros ensayos clínicos comparativos recogidos en la estrategia de
búsqueda.
Existen evidencias científicas por tanto a favor del uso de
benzodiacepinas en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Los compuestos
sobre los que hay más información son diacepam y clordiacepóxido, y en menor
medida loracepam, oxacepam, midazolam y flunitracepam. La disponibilidad de
estos fármacos es diferente según los países (ej, loracepam parenteral no
disponible en España) y "las costumbres" de sus clínicos (Ej, clordiacepóxido no
utilizado en España). Por tanto y teniendo en cuenta que, como se ha comentado
anteriormente, ninguna benzodiacepina se ha mostrado claramente superior a las
demás, podemos considerar varias opciones de tratamiento en función de
preferencias que atiendan las características farmacocinéticas y equivalencias
de los diferentes compuestos (42,51) (tabla 4). Es importante
tener en cuenta que no existen estudios que avalen específicamente estas
equivalencias de dosis en pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica. Las
dosis y pautas utilizadas en los ensayos clínicos según los diferentes programas
de tratamiento se analizan en la tabla 5.
En
resumen, podemos establecer las siguientes recomendaciones para la práctica
clínica respecto a la utilización de las benzodiacepinas en el tratamiento del
síndrome de abstinencia alcohólica en régimen hospitalario:
1. Existe
evidencia de que las benzodiacepinas son eficaces en el tratamiento del síndrome
de abstinencia alcohólica [grado A]. Son los fármacos sobre los que existe más
información procedentes de ensayos clínicos.
2. Ningún fármaco ha
demostrado superioridad respecto a las benzodiacepinas en el tratamiento del
síndrome de abstinencia alcohólica [grado B].
3. Pautadas de forma precoz
previenen el desarrollo de crisis epilépticas y de delirium tremens [grado
A].
4. Dentro de las benzodiacepinas, todas parecen controlar de forma
similar los síntomas y los signos de la abstinencia [grado A].
5. Las
benzodiacepinas de acción prolongada previenen mejor la aparición de crisis
epilépticas y proporcionan un curso clínico de abstinencia sin altibajos [grado
B].
6. La escala CIWA-Ar es el mejor método para valorar la gravedad de
los síntomas de la abstinencia y la necesidad de medicación sedante [grado A].
No ha sido validada para el programa de tratamiento según síntomas en pacientes
con comorbilidad médica o delirium tremens.
7. El programa de
tratamiento según síntomas basado en la escala CIWA-Ar
disminuye la necesidad de
medicación sedante y la duración del tratamiento [grado A]. No influye en las
complicaciones ni en la mortalidad. La escala CIWA-Ar debe ser aplicada por
personal sanitario entrenado en su uso; en los casos en que esto no sea posible
la opción más razonable es el programa de tratamiento fijo con dosis adicionales
en función de la clínica.
8. No hay evidencias que avalen el uso de
perfusiones intravenosas de benzodiacepinas en vez del tratamiento clásico con
bolus [grado C].
9. Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en
el tratamiento del delirium tremens [grado B].
7.2. Clometiazol
El clometiazol es un
derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, tranquilizantes y
anticomiciales, mediadas a través de receptores GABA en el cerebro. Se absorbe
en el tracto gastrointestinal y alcanza niveles efectivos en plasma rápidamente.
Es metabolizado en el hígado, lo que incrementa su biodisponibilidad en
pacientes con insuficiencia hepática (53).
El clometiazol se ha utilizado
en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica principalmente en
Europa. La información disponible sobre su eficacia procedente de ensayos
clínicos es limitada, lo que sin duda está condicionado por no haber sido
aprobado por la FDA para su uso en USA.
Existen evidencias de que es
superior al placebo en el control de los síntomas de la abstinencia alcohólica
[A2] (44,54). En 2 series retrospectivas observacionales, el porcentaje de
pacientes que desarrollaron delirium tremens fue inferior en aquellos que
recibieron clometiazol frente a los que recibieron benzodiacepinas,
carbamacepina o neurolépticos [B5] (55,56). Ésta observación ha sido refrendada
en un único ensayo clínico prospectivo en el que el clometiazol fue más eficaz
que el clordiacepóxido en la prevención del delirium tremens [A2] (57). No
existen datos sobre su eficacia en la prevención de crisis comiciales en
pacientes con abstinencia alcohólica.
De forma similar a lo que ocurre
con las benzodiacepinas, existen pocos estudios prospectivos que hayan valorado
su eficacia en el delirium tremens. En un ensayo clínico fue similar al
cloracepato intravenoso en términos de eficacia y efectos secundarios [A3] (49).
En otro trabajo, el clometiazol combinado con haloperidol no presentó
diferencias respecto a flunitracepam más clonidina ó haloperidol en el control
de síntomas de abstinencia en pacientes en UCI con abstinencia severa y
comorbilidad asociada [A1] (24).
En los estudios prospectivos en los que
se ha comparado con otros fármacos, ha demostrado una eficacia similar en el
control de los síntomas en pacientes con síndrome menor de abstinencia, con
respecto a clordiacepóxido [A2] (43,57), carbamacepina [A2] (58) y tiaprizal
[A2] (59).
El efecto secundario más importante asociado a su uso es la
depresión respiratoria, especialmente si se utiliza por vía intravenosa, y en
combinación con otros sedantes (53). Por otra parte favorece el aumento de las
secreciones pulmonares y la aparición de infecciones respiratorias (60),
especialmente neumonías en pacientes intubados (24). Sin embargo se ha señalado
que su uso, bajo supervisión médica estricta y en los casos en que esté
clínicamente indicado, es seguro [C7] (53,60). No se recomienda su uso en
régimen ambulatorio debido al alto potencial adictivo que presenta en
tratamientos prolongados; por este motivo no debe utilizarse en pautas
superiores a 10 días (53).
El clometiazol está disponible en cápsulas de
192 mg y como mezcla para infusión intravenosa con 8 mg/ml. Esta última
preparación se ha retirado del mercado español en el año 2001. En la tabla 6 se muestran los
regímenes propuestos de tratamiento con clometiazol.
En resumen, de lo
expuesto se extraen las siguientes recomendaciones respecto al uso del
clometiazol en el síndrome de abstinencia alcohólica:
1. Es superior a
placebo y similar a benzodiacepinas en el control de los síntomas
leves-moderados de abstinencia [grado A].
2. Es posible que prevenga el
desarrollo de delirium tremens [grado C].
3. No se ha demostrado que
prevenga las crisis comiciales [grado C].
4. Constituye una opción de
tratamiento en el delirium tremens [grado B].
7.3. Neurolépticos
Los neurolépticos,
incluyendo las fenotiazinas y el haloperidol, pueden contribuir a controlar los
síntomas de la abstinencia. En la práctica clínica diaria, se muestran como
fármacos eficaces en el control de pacientes agitados. Como se ha comentado
anteriormente, son menos efectivas que las benzodiacepinas en la prevención de
delirium tremens y de crisis comiciales [A1]. Por ello y teniendo en cuenta que
descienden el umbral epileptógeno, se desaconseja su uso en monoterapia en la
abstinencia alcohólica. (20). No obstante, combinados con benzodiacepinas o
clometiazol han demostrado su utilidad en el control de los síntomas de
abstinencia [A1] (24). Por ello se recomienda su utilización únicamente en
pacientes con agitación marcada o alucinaciones, como adyuvantes a las
benzodiacepinas (20,21) [grado C].
La tiaprida es un neuroléptico atípico
con propiedades ansiolíticas que no desciende el umbral epileptógeno. Varios
estudios comparativos aleatorizados y doble ciego han analizado su eficacia en
la abstinencia alcohólica. Si bien existen diferencias de diseño entre ellos que
dificulta el análisis conjunto de los resultados, la tiaprida controló los
síntomas menores de abstinencia de forma similar a clordiacepóxido [A2] (50),
clometiazol [A2] (59) y carbamacepina [A2] (67). Ninguno de los pacientes en los
ensayos clínicos reseñados desarrolló delirium, pero el tamaño reducido de las
series, 36-46 pacientes, impide sacar conclusiones claras en este sentido. La
tiaprida no tiene actividad anticomicial y no tuvo efecto en la prevención de
crisis epilépticas. Las dosis utilizadas oscilaron entre 200-800 mg/d vía oral
durante 5-7 dias. No se ha definido la dosis adecuada en el delirium en ensayos
clínicos, pero se recomiendan 400-1200 mg/d administrados cada 4-6 horas, máximo
1800 mg/d. Dado que no tiene efecto en las crisis comiciales y no está claro que
prevenga el delirium tremens, tiene una utilidad limitada en el tratamiento de
la abstinencia alcohólica en el medio hospitalario, especialmente en pacientes
con riesgo de desarrollar esas complicaciones, por lo que debe considerarse como
alternativa al tratamiento convencional solo en casos seleccionados, o como
adyuvante en el control de agitación moderada (61) [grado C].
7.4. Betabloqueantes
Durante
la abstinencia alcohólica existe un aumento en la actividad del sistema nervioso
simpático y de los niveles plasmáticos de norepinefrina (13). Esta circunstancia
ha llevado a evaluar la efectividad de los betabloqueantes en el tratamiento de
la abstinencia alcohólica. En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego el
atenolol (dosis 50-100 mg/d), añadido a benzodiacepinas (oxacepam), controló
mejor que placebo los síntomas de la abstinencia y disminuyó la dosis necesaria
de aquellas [A1] (62). Otro estudio de parecidas características, en régimen
extrahospitalario y realizado por el mismo equipo investigador, obtuvo
resultados similares [A1] (63). Ambos estudios se llevaron a cabo en unidades
especiales de desintoxicación alcohólica, en pacientes con abstinencia
leve-moderada, sin comorbilidad médica y excluyeron pacientes con delirium
tremens y crisis comiciales, por lo que sus conclusiones serían aplicables con
esas limitaciones. Ninguno demostró que el atenolol reduzca la incidencia de
crisis epilépticas o de delirium tremens. En otro ensayo clínico el propranolol
no mejoró los resultados del diacepam en un grupo de pacientes en los que se
realizó una desintoxicación alcohólica programada [A2] (64). El propio
propanolol puede producir síndrome confusional, por lo que no se recomienda su
uso en pacientes con delirium (20).
En
conclusión, respecto al uso de
betabloqueantes en la abstinencia alcohólica podemos concluir:
1. No se
deben utilizar en monoterapia [grado A].
2. Son útiles en el control de
síntomas de hiperactividad simpática, añadidos a las
benzodiacepinas, en
pacientes con abstinencia leve-moderada [grado A].
3. No previenen el
desarrollo de crisis ni delirium [grado A].
7.5. Carbamacepina
La carbamacepina es
un fármaco anticomicial empleado en el tratamiento de la abstinencia alcohólica,
principalmente en Europa. Sus ventajas teóricas residen en que no produce
dependencia, no potencia los efectos depresores del alcohol y retarda el
fenómeno de "kindling" o de activación propagada, según el cual la repetición de
episodios de deprivación se asocia a un aumento progresivo de su severidad
(20,21). Ha demostrado ser superior a placebo [A2] (65), y similar a oxacepam
[A2] (46,47), loracepam [A1] (66), tiapride [A2] (67) y clometiazol [A2] (58) en
el control de los síntomas de abstinencia leves-moderados. En estos ensayos se
han empleado pautas de 7-12 días con dosis de 600-800 mg/d y descenso gradual,
sin toxicidad significativa. Sin embargo todos ellos se han realizado bien en
régimen ambulatorio, en unidades especiales de desintoxicación, o en pacientes
con desintoxicación alcohólica programada, excluyendo pacientes con delirium o
comorbilidad asociada. El tamaño reducido de los grupos de estudio impide sacar
conclusiones respecto a si previene la aparición de crisis comiciales o delirium
tremens, si bien está bien documentada su actividad como fármaco anticomicial
.
Por tanto podemos concluir que la carbamacepina controla los síntomas
en pacientes con síndrome menor de abstinencia [grado A], pero no existe
experiencia que avale su uso en pacientes con delirium en plantas de
hospitalización de Medicina.
7.6.
Ácido Valproico
El ácido valproico actúa como estimulador
del sistema GABA. Como con la carbamacepina, su actividad anticomicial, sus
propiedades ant-kindling y su bajo potencial de dependencia, han llevado a
evaluar su utilidad como posible alternativa a las benzodiacepinas en el
tratamiento de la abstinencia alcohólica. Existen pocos estudios al respecto y
los resultados se pueden considerar aún como preliminares. Dos ensayos clínicos
reducidos (22 y 36 pacientes) han mostrado que es capaz de controlar los
síntomas en pacientes con abstinencia leve sin comorbilidad asociada,
disminuyendo la dosis necesaria de benzodiacepinas (loracepam y oxacepam)
comparado con placebo [B5 y A2] (68,69). El tamaño de las series impide sacar
conclusiones respecto a la aparición de crisis o delirium, si bien al igual que
la carbamacepina es un fármaco con acción anticomicial bien demostrada. Las
dosis utilizadas en los ensayos fueron 500 mg/8h durante 5-7
días. No existe
experiencia sobre su uso en el delirium tremens.
7.7. Ácido Gammahidroxibutírico (GHB) ---Dorken comp--
El
ácido gammahidroxibutírico es un ácido graso de cadena corta, metabolito del
ácido gamma-aminobutírico (GABA), que actúa como neuromodulador a nivel del SNC
y que se había utilizado hasta ahora en el tratamiento de la narcolepsia y como
agente hipnótico y anestésico (70), además de como droga de abuso (71). Su
utilidad en el tratamiento del síndrome de deprivación alcohólica derivaría de
su efecto GABA-like, que remedaría los efectos farmacológicos centrales de
etanol, y paliaría el defecto relativo existente en el período de abstinencia,
al igual que se supone actúan las benzodiacepinas. Ésta misma característica ha
propiciado también su evaluación en el tratamiento de la dependencia del
alcohol.
En un ensayo clínico inicial con 23 pacientes, fue superior a
placebo en el control de síntomas menores de abstinencia [A2] (70).
Posteriormente, 2 ensayos comparativos de pequeño tamaño han demostrado que es
similar en eficacia en el control de los síntomas en pacientes con abstinencia
leve-moderada (CIWA-Ar < 20) que clometiazol y diacepam [A2] (72, 48), aunque
se ha cuestionado su efectividad en el control de las alucinaciones [A2] (73).
Las dosis utilizadas en estos estudios (50-100 mg/Kg/d, divididos en 3
dosis,
durante 6-10 días), son sensiblemente menores a las que se han asociado a
efectos secundarios graves como depresión respiratoria y coma cuando se usa como
droga de abuso, y se han asociado a efectos secundarios leves como vértigo,
náuseas o diarrea. Si bien tiene potencial de dependencia, se ha señalado como
un tratamiento seguro si se utiliza a las dosis correctas y bajo supervisión
médica estricta [C7] (74). No se ha evaluado su eficacia en pacientes con crisis
comiciales o delirium tremens, por lo que no debe ser utilizado en estos
pacientes. No se ha comercializado en nuestro país.
7.8. Propofol
El Propofol es un fármaco
empleado habitualmente para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en
perfusión intravenosa. Tiene un efecto hipnótico dosis dependiente, con mínima
acción analgésica. Su mecanismo de acción es similar al del alcohol en el SNC,
activando directamente los receptores GABA y inhibiendo los receptores
NMDA-glutamato, lo que ha llevado a plantear su utilización en el tratamiento de
la abstinencia alcohólica. El riesgo de depresión respiratoria que conlleva,
restringe en la práctica su uso a las Unidades de Cuidados Intensivos. Sus
ventajas teóricas respecto a las benzodiacepinas como fármaco sedante en UCI,
residen en una rápida recuperación del efecto sedante y en la posibilidad de un
destete precoz (75). Por otra parte, se ha descrito que tiene propiedades
anticomiciales (76). La experiencia en casos de síndrome de deprivación
alcohólica deriva de series retrospectivas reducidas de pacientes con delirium
tremens refractario al tratamiento con benzodiacepinas, en las que se señala una
respuesta favorable al propofol en perfusión intravenosa continua [B6]
(75,77,78).
Por tanto no existe información procedente de ensayos
clínicos que avale su eficacia en el tratamiento rutinario del delirium
tremens.
7.9. Alcohol
etílico
El alcohol, como es lógico, alivia las
manifestaciones iniciales de la abstinencia alcohólica. Ésta circunstancia ha
propiciado su uso en la prevención y el tratamiento del síndrome de depeivación
alcoholica, tanto en formulación oral como intravenosa, constituyéndose como una
medida de tratamiento habitual en muchos Centros, incluido el nuestro. Los
estudios que avalan esta práctica son series retrospectivas reducidas, sin grupo
control, en los que no se incluye ninguna comparación con placebo u otro fármaco
[B5 y B6] (79,80,81). En el único estudio con grupo control realizado, el
alcohol no previno el desarrollo de crisis ni delirium tremens (82). Se ha
señalado que su utilización en el ambiente hospitalario no sigue en muchas
ocasiones unas directrices estrictas, lo que lleva a su empleo en situaciones en
que está dudosamente indicado (83,84). Por otra parte, el alcohol presenta un
perfil de toxicidad bien conocido, con efectos a nivel gastrointestinal,
hepático, pancreático, etc, lo que exige un control clínico muy estricto que
debe incluir la monitorización de sus niveles plasmáticos cuando se utiliza por
vía intravenosa. Finalmente, cuestiones éticas pueden limitar su empleo en
pacientes alcohólicos en los que la toma de alcohol puede reforzar su conducta
de dependencia del mismo cuando aquella es indicada por su médico.
En
definitiva, no existen pruebas de que la utilización de alcohol sea beneficiosa
y/o superior a otros fármacos en el tratamiento de pacientes con abstinencia
alcohólica, tanto para su prevención como para su tratamiento [grado
C].
7.10.
Otros
La clonidina es un alfa2-agonista que produce
inhibición de la actividad noradrenérgica cerebral, lo que conlleva un efecto
sedante, así como un descenso de tensión arterial y de frecuencia cardiaca.
Diversos estudios prospectivos han demostrado una eficacia similar en el control
de síntomas menores de abstinencia comparada con la combinación de carbamacepina
y neuroléptico [A2] (85), clordiacepóxido [A2] (45) y clometiazol [A2] (86). Al
igual que los betabloqueantes, no presenta actividad anticomicial y no se ha
demostrado que prevenga las crisis epilépticas o el delirium tremens.
El
uso de los barbitúricos, extendido en USA, ha decaído progresivamente en los
últimos años debido principalmente a que presentan un margen tóxico-terapéutico
estrecho, en desventaja respecto a las benzodiacepinas. Más aún en el caso de la
abstinencia alcohólica, en la que se recomendaba el empleo de barbitúricos de
acción prolongada. En un estudio prospectivo que comparó diazepam con barbital
en pacientes con delirium tremens, se obtuvieron similares resultados en el
control de los síntomas (87). Sin embargo, no existen datos que demuestren que
previenen la aparición de crisis comiciales o delirium tremens, si bien se han
recomendado como alternativa a las benzodiacepinas en el tratamiento de la
abstinencia alcohólica en la población general (20) y en pacientes embarazadas
(21).
Se ha descrito que la dexametasona (2-4 mg/8-12
h), cuyo mecanismo
de acción a este respecto es desconocido, puede ser beneficiosa en el control de
síntomas de la abstinencia alcohólica (88,89), hallazgo que no ha sido
corroborado en otros trabajos (90,91). En cualquier caso se trata de series no
controladas (47 pacientes en total) [B5], que no han tenido continuidad
posterior, a partir de las que no se pueden extraer recomendaciones de
tratamiento, si acaso que no está indicado su empleo en la deprivación
alcohólica.
Más recientemente se ha propuesto el empleo de la
gabapentina, un anticomicial de estructura química similar al GABA, en estudios
no controlados que, de forma preliminar, sugieren que podría ser una opción de
tratamiento en casos de abstinencia leve-moderada [B5] (92,93,94).
7.11. Tiamina y Magnesio
No
se ha demostrado que la tiamina (6) o el magnesio (95) tengan alguna influencia
sobre los síntomas de la abstinencia alcohólica o sobre el desarrollo de crisis
comiciales o delirium. Sin embargo, y teniendo en cuenta que los pacientes
alcohólicos tienen frecuentemente déficit de tiamina, se recomienda la
administración de tiamina en todos los casos para prevenir la posible aparición
de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff [C7] (96). También es frecuente que estos
pacientes presenten déficit de magnesio, la cuál puede asociarse a vértigo,
ataxia, temblor, corea y arritmias cardiacas. Por este motivo se recomienda el
empleo de magnesio oral, puede producir diarrea, o parenteral (1gr iv/6-12 h ó
250-500 mg vo/6h, durante 48 horas) en aquellos casos en que se compruebe
hipomagnesemia [grado B].
7.12.
Tratamiento de las crisis comiciales
El 10-25% de los
pacientes alcohólicos con abstinencia presentan crisis epilépticas generalizadas
en las primeras 48 horas del cuadro. Las benzodiacepinas, y posiblemente la
carbamacepina, los barbitúricos y el ácido valproico, previenen su aparición,
además de constituir un tratamiento potencial de las mismas. El empleo de
fenitoína en la profilaxis o en el tratamiento de las crisis comiciales
asociadas a la abstinencia alcohólica es controvertido. Varios estudios habían
arrojado resultados contradictorios (15), determinados por diferencias en la
selección de pacientes y el diseño, y por utilizar en las pautas de tratamiento
fármacos con actividad anticomicial añadidos a la fenitoína. Posteriormente, un
ensayo clínico controlado con placebo y doble ciego no demostró efecto
preventivo en la aparición de crisis cuando la fenitoína se administró
rutinariamente después de la primera crisis epiléptica en el curso de la
abstinencia alcohólica [A2] (98). Más recientemente una guía de práctica clínica
de la American Society of Addiction Medicine no recomienda su utilización
rutinaria como profilaxis de las crisis comiciales en pacientes con síndrome de
deprivación alcohólica, sin antecedentes de epilepsia, ni tampoco en el
tratamiento de pacientes con una crisis única [grado A] (99). Aunque las
evidencias de calidad son escasas, dicha guía, coincidiendo en general con otras
revisiones [C7] (15,21), recomienda que la fenitoína se puede utilizar, como
parte del tratamiento general añadida a la medicación sedante, en los siguientes
casos:
1. Pacientes con epilepsia no relacionada con alcoholismo [grado
C].
2. Pacientes con deprivación alcohólica y factores epileptogénicos
añadidos (lesiones focales cerebrales, antecedentes de meningitis o encefalitis,
traumatismo craneoencefálico, antecedentes de crisis relacionadas con episodios
previos de abstinencia) [grado C].
3. Pacientes con status epiléptico
relacionado con el alcohol [grado C].
4. No se recomienda como
tratamiento profiláctico de crisis relacionadas con alcoholismo o abstinencia a
largo plazo [grado C].
7.13.
Tratamiento en ancianos
No existen estudios que analicen
específicamente el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica en
pacientes ancianos (>60 años). Como se ha comentado con anterioridad, este
grupo de edad ha sido habitualmente excluido de los ensayos clínicos a este
respecto.
En referencia a la forma clínica de presentación, existen
diversos estudios observacionales que sugieren que la abstinencia alcohólica
tiene un curso clínico más severo y con más tendencia a la aparición de
complicaciones en ancianos [B5] (100,101). Por otra parte, las escalas de
gravedad de lo síntomas de abstinencia como la CIWA-Ar, no han sido validadas en
este grupo de edad, por lo que su aplicación como guía para valorar la severidad
del cuadro y la necesidad de tratamiento, puede verse alterada por las
diferencias de presentación clínica que pueden darse en estos casos, respecto a
pacientes más jóvenes.
En dos revisiones sistemáticas recientes, se
analizan las escasas evidencias existentes respecto al tratamiento de la
abstinencia alcohólica en ancianos (102,103), que se resumen a continuación:
1. No hay pruebas de la eficacia de las benzodiacepinas o de otros
fármacos en la prevención de crisis comiciales o aparición de delirium tremens
en este grupo, puesto que los pacientes mayores de 60-65 años han sido excluidos
de los ensayos clínicos. Por el mismo motivo se desconocen las ventajas e
inconvenientes respecto al empleo de benzodiacepinas de vida media larga o
corta.
2. No hay datos respecto a la eficacia y seguridad del
distraneurine, carbamacepina u otros fármacos en ancianos.
3. El programa
de tratamiento de dosis fija con benzodiacepinas de vida media larga debe
utilizarse con mucha cautela para evitar la sedación excesiva y el deterioro
funcional y cognitivo. En general es desaconsejado salvo en casos de
antecedentes de abstinencia grave o crisis comiciales en relación con episodios
de abstinencia previos [grado C].
4. Se recomienda el programa de
tratamiento con dosis de carga o basado en los síntomas [grado C].
5. En
atención a sus propiedades farmacocinéticas, se aconseja el uso de loracepam u
oxacepam [grado C]. Se aconseja reevaluación clínica 1 hora después de cada
dosis, a fin de evitar el rebote de los síntomas de abstinencia y la aparición
de síntomas de abstinencia a benzodiacepinas, riesgos asociados al uso de
benzodiacepinas de acción corta.
6. Las recomendaciones respecto al uso
de tiamina y magnesio son las mismas que para la población general [grado
C].
7. Se aconseja restringir el empleo de betabloqueantes a pacientes
con enfermedad coronaria y aquellos con hiperactividad autonómica severa que no
se controla con benzodiacepinas [grado C].
8. Pueden utilizarse
neurolépticos con los mismos criterios que en la población general [grado
C].
9. En el tratamiento del delirium tremens se aconseja el empleo de
loracepam parenteral, no disponible en nuestro medio [grado C]. Pueden emplearse
benzodiacepinas de vida media larga con precaución.
7.14. Tratamiento en presencia de cormobilidad o enfermedad
hepática
Al igual que ocurre con los pacientes de edad
avanzada, los ensayos clínicos sobre el tratamiento de la abstinencia alcohólica
han excluido habitualmente a los pacientes con comorbilidad médica asociada o
enfermedad hepática. Por ello, es difícil extraer conclusiones de la literatura
respecto a cual es la pauta terapéutica más indicada en estos casos.
Existen datos procedentes de estudios de cohortes bien realizados en los
que se señala que la existencia de enfermedad aguda médica concomitante y/o
enfermedad hepática, se asocia a un mayor riesgo de desarrollar delirium y
complicaciones durante el ingreso, así como a una mayor severidad de los
síntomas de abstinencia y mayor duración de los mismos [A3] (101,104,105). Dado
que existen fármacos que han demostrado su capacidad para prevenir estas
complicaciones, es aconsejable tratar de forma precoz la abstinencia en estos
pacientes independientemente de la gravedad de los síntomas cuando estos
factores están presentes (20) [grado C].
Las benzodiacepinas se
metabolizan en el hígado. Aquí sufren una oxidación (fase I) y posteriormente un
glucoronidación (fase II), o en algunos casos simplemente una glucoronidación.
La insuficiencia hepática afecta principalmente el metabolismo de las
benzodiacepinas en cuanto a la fase oxidativa. Las benzodiacepinas que no
precisan de oxidación (loracepam, oxacepam) en comparación con las que se
realizan las 2 fases (diacepam, clordiacepóxido), presentan un perfil
farmacocinético menos alterado en los pacientes con hepatopatía, por lo que su
empleo conlleva un menor riesgo de sobresedación por acumulación de dosis
(25,103) [grado C].
ANEXO I.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN
ALCOHÓLICA
A continuación se propone un protocolo de
tratamiento hospitalario del síndrome de deprivación alcohólica, basado en las
recomendaciones de la guía de práctica clínica.
1. No se debe utilizar
el alcohol etílico, en ninguna formulación, en el tratamiento del síndrome de
deprivación alcohólica.
2. El tratamiento farmacológico debe estar basado
en la administración de benzodiacepinas.
3. Se aconseja el empleo de la
escala CIWA-Ar para la valoración de la gravedad de los síntomas de abstinencia.
Para ello es preciso que el personal sanitario se familiarice con su uso y si es
preciso reciba un entrenamiento específico.
4. De acuerdo con el punto
anterior se recomienda el empleo del programa de tratamiento basado en los
síntomas. Cuando no sea posible utilizar la escala CIWA-Ar
, se seguirá el
programa de tratamiento fijo con dosis adicionales en función del grado de
agitación.
5. Programa según síntomas: administrar 10 mg de diacepam cada
hora vía oral mientras
CIWA-Ar > 10. Aplicar
CIWA-Ar 1 hora después de cada
dosis, y si no precisa medicación por tener una puntuación < 10, aplicarla de
nuevo cuando reaparezcan los síntomas ó en su defecto cada 6 horas, reanudando
la misma pauta hasta la resolución del cuadro. Alternativamente se puede
utilizar cloracepato con el mismo criterio con dosis de
15 mg. No administrar
dosis alguna si el paciente está con bajo nivel de conciencia.
6.
Programa fijo: administrar 10-20 mg de diacepam, según respuesta clínica, cada 6
horas durante 48 horas vía oral, con dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2
horas en función de los síntomas. Posteriormente descender un 25% de la dosis
diariamente hasta la resolución completa.
7. En caso de convulsiones, si
estas están en relación con la abstinencia y se presentan en número menor de 3,
no modificar la pauta de tratamiento anteriormente descrita, pudiendo emplear
diacepam 10 mg ev para su control. Considerar el tratamiento con fenitoína ó
valproato en casos de status epiléptico o epilepsia no relacionada con el
alcoholismo.
8. En pacientes con antecedentes de convulsiones ó síndrome
de deprivación alcohólica grave, que presenten abstinencia durante el ingreso,
es aconsejable administrar tratamiento sedante independientemente de la gravedad
de los síntomas, según el programa de dosis fija.
9. En pacientes con
enfermedad médica ó quirúrgica concomitante graves, que ingresen ya sea por
abstinencia alcohólica o por su enfermedad de base, es aconsejable administrar
medicación sedante independientemente de la intensidad de los síntomas de
abstinencia según el programa de dosis fija, salvo contraindicación
médica.
10. En pacientes con enfermedad hepática significativa, se
empleará el oxacepam 30 mg cada hora, vía oral, mientras
CIWA-Ar .
Reevaluar el paciente antes de cada dosis. Aplicar la escala
CIWA-Ar en caso de
reaparición de los síntomas o en su defecto cada 6 horas, reanudando la pauta
hasta la resolución del cuadro. Como alternativa se puede utilizar loracepam
con
el mismo criterio en dosis de 1 mg.
11. En
pacientes mayores de 65 años,
se empleará el programa de tratamiento según los síntomas, utilizando loracepam
u oxacepam según los mismos criterios del punto 10. En casos de antecedentes de
convulsiones o síndrome de deprivación alcohólica grave se puede emplear el
programa de dosis fija con una benzodiacepina de vida media larga con vigilancia
clínica muy estrecha.
12. Se puede considerar el uso de neurolépticos en
casos de alucinaciones importantes ó como adyuvante al tratamiento con
benzodiacepinas, preferiblemente en ausencia de crisis epilépticas. Se aconseja
el empleo de haloperidol (1-2 amp
ev) ó tiaprida 200-800 mg vía oral dividido en
3 dosis.
13. Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50-100
mg/d),
sólo en casos de hiperactividad simpática importante, especialmente en pacientes
con enfermedad coronaria.
14. Administrar tiamina a todos los pacientes
(1 amp im/d, 3-4días) y magnesio a aquellos en que se compruebe déficit
(1
gr/6-12 h ev, 2 días)
15. En casos de delirium
tremens, se propone el
empleo de un programa con dosis de carga, modificado:
a. Se recomienda el empleo de diacepam en dosis de 10 mg ev , seguido de 5 mg ev cada 5 minutos hasta conseguir que el paciente se encuentre "tranquilo pero despierto". Las dosis en esta fase deben administrarse con personal facultativo presente.
b. Caso de precisar más de 40-60 mg ev en 1 hora, considerar traslado a la UCI .
c. Reevaluar al paciente cada 1-2 horas y determinar la necesidad de dosis adicionales con el mismo criterio. Si es posible mantener este grado de vigilancia en planta de hospitalización, mantener hasta la resolución del cuadro.
d. Si se consigue sedación adecuada, pero no completa, y el paciente continúa sin tolerar tratamiento oral o no es posible la aplicación programada de la escala CIWA-Ar y su entrada en el programa de tratamiento según síntomas, pautar diacepam 10 mg ev cada 6 horas, con dosis adicionales si es preciso y con descenso progresivo de dosis según respuesta clínica.
e. No administrar dosis alguna si el paciente está sedado.
f. En caso de alucinaciones o agitación severa incontrolable, asociar 1-2 amp de haloperidol ev
g. Alternativamente al empleo del diacepam se puede utilizar cloracepato en dosis de 20 mg ev con los mismos criterios expuestos, teniendo en cuenta que su inicio de acción es más lento que el del diacepam.
h. En ancianos y en pacientes con hepatopatía, se aconseja el uso de diacepam con programa de dosis de carga y posteriormente según síntomas, evitando la pauta de dosis fijas. Dado el riesgo de sobresedación en este grupo de pacientes, debe reforzarse la vigilancia clínica.
Referencia † | Hadorn | Comparación | Nº pacientes | CIWA >20 | Medicación ev | Comorbilidad asociada | Control síntomas ‡ |
43 | A2 | Clordiacepóxido vs Clometiazol | 40 | no | no | no | Similar |
44 | A2 | Clordiacepóxido vs Clometiazol vs Bromocriptina vs Placebo | 71 | si | no | si | Clordiacepóxido igual a clometiazol Bromocriptina ineficaz |
45 | A2 | Clordiacepóxido vs Clonidina | 61 | no | no | no | Igual TA y Fc menor con clonidina |
46 | A2 | Oxacepam vs Carbamacepina | 66 | si | no | no | Similar |
47 | A2 | Oxacepam vs Carbamacepina | 60 | no | no | no | Similar |
48 | A2 | Diacepam vs GHB | 60 | no | no | no | Similar. GHB más rápido control de ansiedad |
49 | A3 | Cloracepato vs Clometiazol | 41 | si | si | no | Similar |
50 | A2 | Clordiacepóxido vs Tiaprida | 50 | no | no | no | Similar |
Nombre Comercial | Vida media de eliminación (horas) |
Dosis equivalente (mg) | |
Acción prolongada | |||
Diacepam vo † | Valium | 30-60 | 10 |
Diacepam ev ‡ | Valium | 5 | |
Clordiazepóxido vo | Huberplex | 7-28 | 25 |
Clordiacepóxido ev | No disponible | ||
Cloracepato vo | Tranxilium | 50-70 | 15 |
Cloracepato ev | Tranxilium | 10 | |
Acción intermedia | |||
Flunitracepam vo | Rohipnol | 10-20 | 1 |
Flunitracepam ev | Rohipnol | No disponible | |
Acción corta | |||
Alprazolam vo | Trankimazin | 12-15 | 0,25-0,5 |
Loracepam vo | Orfidal | 10-20 | 1 |
Loracepam ev | No disponible | ||
Oxacepam vo | Adumbram | 5-10 | 30 |
Acción muy corta | |||
Midazolam ev | Dormicum | 1,5-2,5 | 2,5 |
Programa fijo (vo) | ||
Clordiacepóxido | 50 mg/6h 1º día, después 25-50 mg/6h 1-2 días según respuesta | Dosis adicionales de 25-50 mg cada 1-2 horas si es preciso Descenso de dosis de 25% diario |
Diacepam | 10-20 mg/6h 1-2 días, según respuesta | Dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 h si es preciso Descenso de dosis de 25% diario |
Oxacepam | 30 mg/6h 1º día, después 15 mg/6h 2 días-5 días | Dosis adicionales de 15 mg/6 h, descender según respuesta |
Loracepam | 2mg/4h 1-2 días según respuesta | Dosis adicionales de 1-2 mg cada 1-2 h si es preciso Descenso de dosis de 25% diario |
Alprazolam | 1-2 mg/6h 1º día | Dosis adicionales de 2 mg/6h si es preciso Descenso de dosis de 25% diario |
Programa con dosis de carga (vo) | ||
Diacepam | 20 mg/2h mientras el paciente está sintomático | Continuar hasta la resolución No administrar si el paciente está sedado Media 8 dosis |
Programa según síntomas (vo) | ||
Clordiazepóxido | 25-100 mg/h si CIWA-Ar >8 | Aplicar CIWA 1h después de cada dosis y si no precisa medicación, cuando reaparezcan síntomas y/o cada 8h, hasta la resolución |
Oxacepam | 15 mg/30 min si CIWA-Ar 8-15; 30 mg/30 min si CIWA-Ar >15 | Mantener hasta resolución |
Delrium tremens | ||
Diacepam | 10 mg ev | Continuar con 5 mg ev cada 5 minutos hasta que el paciente se encuentre "tranquilo pero despierto" |
Oral | Inicial | 2-4 cáps |
Primeras 24 horas | 9-12 cáps en 3-4 dosis | |
Días 2 y 3 | 6-8 cáps en 3-4 dosis | |
Días 4 y 5 | 4-6 cáps en 2-3 dosis | |
Días 6-7 | Descenso gradual | |
Intravenoso | Inicial | 3-7,5 ml/h, hasta sueño ligero |
Mantenimiento | 0,5-1 ml/h, según respuesta | |
Sedación urgente si precisa | 40-100 ml en 3-5 min | |
Paso a oral si es posible en 2-3 días |