Justificación
La trombolisis farmacológica consigue una tasa de recanalización
arterial que puede alcanzar el 50% pero persiste una alta tasa de
fracaso, en gran medida debido a las características de la oclusión
(arteriosclerosis subyacente). En el 2004 se publicaron los resultados
del ensayo con el dispositivo MERCI que demostraba su eficacia y
seguridad. Posteriormente se publicaron los resultados de los ensayos
realizados con el dispositivo PENUMBRA que igualmente ha
demostrado su eficacia y seguridad. A pesar de que ninguno de estos
ensayos han sido controlados con placebo, ambos han fueron
aprobados por la FDA para su uso en el tratamiento del ictus
isquémico agudo dentro de las primeras 8 horas desde el inicio de
los síntomas. En los últimos años la evidencia cientifica disponible
sugiere que los stents retrievers (Solitaire, Trevo) son dispositivos
seguros y eficaces que permiten alcanzar elevadas tasas de
revascularizacion y unos buenos resultados clinicos en pacientes con
ictus isquemico agudo debido a oclusion de arterias intracraneales.
Ademas, estos dispositivos han mostrado su superioridad frente a los
clot retrieval (MERCI, PENUMBRA). Disponemos de resultados de
estudios controlados que muestran que los stents retrievers
presentan un buen perfil de seguridad, con un porcentaje de
hemorragia intracraneal sintomatica del 5%, sin observarse
diferencias significativas con los clot retrieval. Los stents retrievers
han demostrado que consiguen un porcentaje de recanalizacion del
80%, y un beneficio clínico con Rankin<2 a los 90 días en el 47% de
los pacientes, resultados que suponen una diferencia
estadisticamente significativa respecto a los pacientes tratados con el
dispositivo MerciR. No se encontraron diferencias en el tiempo de
recanalizacion ni en la mortalidad a 90 dias.
Las series comparadas no encontraron diferencias entre stents
retrievers, rtPA o MerciR, en los parámetros de seguridad evaluados
ni en la mortalidad a los 90 dias, aunque si se observaron un mayor y
significativo porcentaje de pacientes con resultado clínico adecuado a
los 90 dias en los pacientes que fueron tratados con stents retrievers
comparados con los tratados con clot retrieval o rtPA. No se
encontraron diferencias entre TrevoR y Solitaire en las variables
mencionadas anteriormente.
La evidencia disponible no aporta información concluyente sobre la
influencia de factores relacionados con características clínicas de los
pacientes (déficit neurológico previo y localización de la lesión) o con
el procedimiento (como el tiempo desde el inicio de los síntomas
hasta la intervención o la curva de aprendizaje), en la seguridad y
efectividad de los stents retrievers en el tratamiento del ictus
isquemico agudo.
Indicación
1. Ictus de < 4,5 horas en los que exista contraindicación para
realizar trombolisis farmacológica intravenosa
2. Ictus de > 4,5 horas y < 8 horas seleccionados mediante
neuroimagen avanzada (criterios mismatch)
3. Ictus con evolución de < 8 horas como tratamiento de
rescate en los que no se ha conseguido recanalizar con
trombolisis farmacológica intravenosa
4. Ictus del despertar que cumpla criterios para tratamiento
según protocolo de ictus del despertar pero tenga criterios
de exclusión para fibrinólisis iv o que tras fibrinólisis iv
persista la oclusión arterial
Criterios de inclusión
Edad ≥18 años y ≤ 80 años (se valoraran de forma
individualizada los casos menores de 18 años o mayores de 80
años que lo requieran)
Diagnóstico clínico de ictus isquémico
Intervalo entre el inicio de los síntomas y la administración del
tratamiento inferior a 8 h. Si se trata de una oclusión de AB la
ventana terapéutica se amplía hasta 12 horas y si la
sintomatología es fluctuante hasta 24 horas
Ictus moderado-grave: NIHSS 6-25. Si se trata de un ictus de
AB se excluirán pacientes con abolición completa de los reflejos
de TE o coma de más de 6 h
TC perfusión que demuestre presencia de mismatch si el ictus
tiene una evolución de > 4,5 horas
TC simple normal o mostrando hipodensidad o borramiento de
surcos corticales en menos del 33% del territorio de la ACM o
ASPECTS = 7 o lesión extensa en territorio posterior si se trata
de una oclusión de la AB
Confirmación de oclusión arterial por DTC (si no fuese definitivo
se realizara angioTC)
Consentimiento informado firmado
Criterios de exclusión
NIHSS > 25 o coma (excepto en oclusión AB). Se valoraran de
forma individualizada los casos con NIHSS entre 25 y 30 según
el resto de características clínicas y radiológicas.
Ictus con NIHSS < 6 o síntomas leves no invalidantes, rápida
mejoría de los síntomas o sospecha de infarto lacunar
Convulsión al inicio del ictus (excepto si se apoya el diagnóstico
de ictus isquémico mediante neuroimagen o DTC)
Lesión extensa medida por ASPECTS (<7 ) o regla del 1/3
Hemorragia intracerebral
Clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea (incluso con TC
normal)
Ictus en las 6 semanas previas (valorar si es en otro territorio)
Tensión arterial > 185/110 o terapia intravenosa agresiva para
su control
Glucemia <50 o >400 mg/dl
Insuficiencia renal con creatinina > a 3 mgr/dl.
Inestabilidad hemodinámica.
Sepsis y Endocarditis bacteriana.
Vasculitis.
Disección aórtica aguda tipo 1 (ascendente)
Diátesis hemorrágica conocida
Esperanza de vida < 1 año
Alergia conocida a medios de contraste
Estenosis severa proximal al vaso ocluido (contraindicación
relativa ya que se puede valorar la realización de angioplastia
previa según criterio de neuroradiólogo)
Excesiva tortuosidad de las arterias cervicales que dificulten o
impidan la realización del procedimiento (según criterio del
neuroradiólogo)
No oclusión demostrada por angioTC cerebral o por DTC
Criterios de exclusión específicos para la trombolísis
farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía
mecánica - Historia previa de hemorragia intracraneal. (En caso de hemorragia
de causa conocida y tratada con resolución completa puede
plantearse trombectomía mecánica).
- Cirugía reciente del SNC o traumatismo craneoencefálico grave en
los tres meses previos.
- Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, MAV,
neoplasia). En estos casos podría individualizarse la decisión de
trombectomía mecánica)
- Recuento de plaquetas < 100.000/mm3
- Tratamiento con heparina y TTPa > 1.5 veces el control; HBPM a
dosis anticoagulantes en las 12 horas previas, Anticoagulación oral
eficaz (INR>1,9; nuevos AO en las ultimas 12 horas)
Criterios de exclusión específicos para trombectomía
mecánica:
-
Recuento de plaquetas < 30.000/mm3
- Tratamiento con Heparina y TTPa > 2.
- Tratamiento con anticoagulantes orales e INR> 3.
Evaluación pretratamiento
TC perfusión (o TC simple si evolución <4,5 horas) ante la
sospecha de ictus. Si se trata de un rescate también se
realizara TC perfusión previamente al tratamiento endovascular
Analítica urgente incluyendo coagulación, ECG
Valoración del déficit neurológico: NIHSS
Aviso neuroradiólogo intervencionista y anestesista (código
ictus rescate)
Realización de DTC
Consentimiento informado por uso fuera de ficha técnica
(técnica y anestesia)
Realización de la arteriografía diagnóstica
Debe ser completa: localización de la oclusión, evaluar la
circulación colateral, enf. asociadas o causa del ictus
(arteriosclerosis, vasculitis, embolismo, disección…)
Bajo sedación o anestesia general según el grado de
cooperación y decisión del anestesista y neuroradiólogo