Código Ictus

Trombolisis mecánica en el ictus

Justificación

La trombolisis farmacológica consigue una tasa de recanalización arterial que puede alcanzar el 50% pero persiste una alta tasa de fracaso, en gran medida debido a las características de la oclusión (arteriosclerosis subyacente). En el 2004 se publicaron los resultados del ensayo con el dispositivo MERCI que demostraba su eficacia y seguridad. Posteriormente se publicaron los resultados de los ensayos realizados con el dispositivo PENUMBRA que igualmente ha demostrado su eficacia y seguridad. A pesar de que ninguno de estos ensayos han sido controlados con placebo, ambos han fueron aprobados por la FDA para su uso en el tratamiento del ictus isquémico agudo dentro de las primeras 8 horas desde el inicio de los síntomas. En los últimos años la evidencia cientifica disponible sugiere que los stents retrievers (Solitaire, Trevo) son dispositivos seguros y eficaces que permiten alcanzar elevadas tasas de revascularizacion y unos buenos resultados clinicos en pacientes con ictus isquemico agudo debido a oclusion de arterias intracraneales. Ademas, estos dispositivos han mostrado su superioridad frente a los clot retrieval (MERCI, PENUMBRA). Disponemos de resultados de estudios controlados que muestran que los stents retrievers presentan un buen perfil de seguridad, con un porcentaje de hemorragia intracraneal sintomatica del 5%, sin observarse diferencias significativas con los clot retrieval. Los stents retrievers han demostrado que consiguen un porcentaje de recanalizacion del 80%, y un beneficio clínico con Rankin<2 a los 90 días en el 47% de los pacientes, resultados que suponen una diferencia estadisticamente significativa respecto a los pacientes tratados con el dispositivo MerciR. No se encontraron diferencias en el tiempo de recanalizacion ni en la mortalidad a 90 dias.
Las series comparadas no encontraron diferencias entre stents retrievers, rtPA o MerciR, en los parámetros de seguridad evaluados ni en la mortalidad a los 90 dias, aunque si se observaron un mayor y significativo porcentaje de pacientes con resultado clínico adecuado a los 90 dias en los pacientes que fueron tratados con stents retrievers comparados con los tratados con clot retrieval o rtPA. No se encontraron diferencias entre TrevoR y Solitaire en las variables mencionadas anteriormente.
La evidencia disponible no aporta información concluyente sobre la influencia de factores relacionados con características clínicas de los pacientes (déficit neurológico previo y localización de la lesión) o con el procedimiento (como el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intervención o la curva de aprendizaje), en la seguridad y efectividad de los stents retrievers en el tratamiento del ictus isquemico agudo.

Indicación

1. Ictus de < 4,5 horas en los que exista contraindicación para realizar trombolisis farmacológica intravenosa
2. Ictus de > 4,5 horas y < 8 horas seleccionados mediante neuroimagen avanzada (criterios mismatch)
3. Ictus con evolución de < 8 horas como tratamiento de rescate en los que no se ha conseguido recanalizar con trombolisis farmacológica intravenosa
4. Ictus del despertar que cumpla criterios para tratamiento según protocolo de ictus del despertar pero tenga criterios de exclusión para fibrinólisis iv o que tras fibrinólisis iv persista la oclusión arterial

Criterios de inclusión

  • Edad ≥18 años y ≤ 80 años (se valoraran de forma individualizada los casos menores de 18 años o mayores de 80 años que lo requieran)
  • Diagnóstico clínico de ictus isquémico
  • Intervalo entre el inicio de los síntomas y la administración del tratamiento inferior a 8 h. Si se trata de una oclusión de AB la ventana terapéutica se amplía hasta 12 horas y si la sintomatología es fluctuante hasta 24 horas
  • Ictus moderado-grave: NIHSS 6-25. Si se trata de un ictus de AB se excluirán pacientes con abolición completa de los reflejos de TE o coma de más de 6 h
  • TC perfusión que demuestre presencia de mismatch si el ictus tiene una evolución de > 4,5 horas
  • TC simple normal o mostrando hipodensidad o borramiento de surcos corticales en menos del 33% del territorio de la ACM o ASPECTS = 7 o lesión extensa en territorio posterior si se trata de una oclusión de la AB
  • Confirmación de oclusión arterial por DTC (si no fuese definitivo se realizara angioTC)
  • Consentimiento informado firmado
  • Criterios de exclusión

  • NIHSS > 25 o coma (excepto en oclusión AB). Se valoraran de forma individualizada los casos con NIHSS entre 25 y 30 según el resto de características clínicas y radiológicas.
  • Ictus con NIHSS < 6 o síntomas leves no invalidantes, rápida mejoría de los síntomas o sospecha de infarto lacunar
  • Convulsión al inicio del ictus (excepto si se apoya el diagnóstico de ictus isquémico mediante neuroimagen o DTC)
  • Lesión extensa medida por ASPECTS (<7 ) o regla del 1/3
  • Hemorragia intracerebral
  • Clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea (incluso con TC normal)
  • Ictus en las 6 semanas previas (valorar si es en otro territorio)
  • Tensión arterial > 185/110 o terapia intravenosa agresiva para su control
  • Glucemia <50 o >400 mg/dl
  • Insuficiencia renal con creatinina > a 3 mgr/dl.
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Sepsis y Endocarditis bacteriana.
  • Vasculitis.
  • Disección aórtica aguda tipo 1 (ascendente)
  • Diátesis hemorrágica conocida
  • Esperanza de vida < 1 año
  • Alergia conocida a medios de contraste
  • Estenosis severa proximal al vaso ocluido (contraindicación relativa ya que se puede valorar la realización de angioplastia previa según criterio de neuroradiólogo)
  • Excesiva tortuosidad de las arterias cervicales que dificulten o impidan la realización del procedimiento (según criterio del neuroradiólogo)
  • No oclusión demostrada por angioTC cerebral o por DTC

  • Criterios de exclusión específicos para la trombolísis farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía mecánica
    1. Historia previa de hemorragia intracraneal. (En caso de hemorragia de causa conocida y tratada con resolución completa puede plantearse trombectomía mecánica).
    2. Cirugía reciente del SNC o traumatismo craneoencefálico grave en los tres meses previos.
    3. Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, MAV, neoplasia). En estos casos podría individualizarse la decisión de trombectomía mecánica)
    4. Recuento de plaquetas < 100.000/mm3
    5. Tratamiento con heparina y TTPa > 1.5 veces el control; HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas, Anticoagulación oral eficaz (INR>1,9; nuevos AO en las ultimas 12 horas)

    Criterios de exclusión específicos para trombectomía mecánica:
    1. Recuento de plaquetas < 30.000/mm3
    2. Tratamiento con Heparina y TTPa > 2.
    3. Tratamiento con anticoagulantes orales e INR> 3.

    Evaluación pretratamiento

  • TC perfusión (o TC simple si evolución <4,5 horas) ante la sospecha de ictus. Si se trata de un rescate también se realizara TC perfusión previamente al tratamiento endovascular
  • Analítica urgente incluyendo coagulación, ECG
  • Valoración del déficit neurológico: NIHSS
  • Aviso neuroradiólogo intervencionista y anestesista (código ictus rescate)
  • Realización de DTC
  • Consentimiento informado por uso fuera de ficha técnica (técnica y anestesia)
  • Realización de la arteriografía diagnóstica
  • Debe ser completa: localización de la oclusión, evaluar la circulación colateral, enf. asociadas o causa del ictus (arteriosclerosis, vasculitis, embolismo, disección…)
  • Bajo sedación o anestesia general según el grado de cooperación y decisión del anestesista y neuroradiólogo
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    Unidad de Ictus del HUSE | 2016