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COVID-19

Estratificación de riesgo

Clinical Risk score: calculadora de riesgo clínico para predecir la aparición de enfermedad crítica en pacientes hospitalizados.
CALL score : predicción del riesgo de progresión de la neumonía por COVID-19.

Recomendaciones ingreso UCI

Solo ingresaran pacientes con IRA con prioridad 1 y 2.
Prioridad 1
Críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI (ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua...).
Prioridad 2
Precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.
No ventilación mecánica invasiva. Oxigenoterapia alto flujo o VMNI por PaO2/FiO2<200 o <300 con fracaso de otro órgano.
Prioridad 3
Se trata de pacientes inestables y críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero también establecerse límites terapéuticos como, por ejemplo, no intubar y/o no intentar la reanimación cardiopulmonar
Prioridad 4
Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado debido a un beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo. Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente su muerte.
Criterios de apoyo para la exclusión de pacientes subsidiarios de ingreso en UCI

Desplegar

SOFA>11
Parada cardiorrespiratoria no presenciada o recurrente.
Deterioro cognitivo severo de base.
Enfermedad neuromuscular avanzada sin posibilidad de tratamiento.
Enfermedad maligna metastásica.
Inmunodepresión avanzada e irreversible.
Evento neurológico severo e irreversible.
Fracaso orgánico en estado avanzado o final:
•Insuficiencia cardíaca NYHA clase III o IV.
•EPOC GOLD 4. Con FEV1 < 25%.
•Fibrosis quística con FEV1 <30%.
•Fibrosis pulmonar con Capacidad pulmonar toral< 60%.
•Hipertensión pulmonar primaria con NYHS clase III o IV.
•Necesidad de oxigenoterapia domiciliaria.
•Fracaso hepático con Child-Pugh >7

Mayores de 80 años

Todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva (en estos dos últimos procedimientos se considerará la relación riesgo/beneficio por la producción de aerosoles en habitaciones compartidas y la disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalización convencional) y se seleccionará, cuidadosa e individualmente, la indicación ventilación mecánica invasiva según indicación y evaluando riesgo/beneficios.

Entre 70 y 80 años

Todo paciente entre 70 y 80 años con IRA sin patología previa importante es subsidiario de tratamiento con ventilación mecánica invasiva. En los pacientes entre 70 y 80 años que presentan alguna de estas comorbilidades moderadas-graves (ICC, miocardiopatía dilatada, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal crónica, etc.) se valorará cuidadosamente la indicación de VMI y se le tratará preferentemente con VMNI o similar según disponibilidad.

Retirada de VMI

En todos casos de los apartados anteriores, la VM invasiva la retiraremos según la evolución del SOFA diario, las complicaciones acontecidas y estableciendo un juicio de futilidad caso a caso.

VMNI (SRNI)

Pacientes con fracaso hipoxémico, orden de no IOT y techo terapéutico en la VMNI: en estos pacientes estaría indicado el inicio de SRNI siempre y cuando estén aseguradas las medidas preventivas. En este contexto es fundamental establecer con el paciente y la familia los objetivos de tratamiento, delimitando el techo terapéutico. En general, se recomienda iniciar el tratamiento con TAFCN (OAF) antes que con VMNI.
USAR siempre EPI con
o Una mascarilla de alta eficacia FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad.
o Gafas de protección de montura integral.
o Recoger el cabello largo en una coleta o moño bajo, pudiéndose ayudar de un gorro de quirófano.
o Guantes.
o Batas de protección microbiológica impermeables de manga larga.

Ventilación mecánica

La VM en la COVID sigue las directrices de la VM en el SDRA →
Maniobras de reclutamiento alveolar (MR) →

Ventilación en PRONO

Ver protocolo de VM en decúbito prono →
Pacientes no intubados con insuficiencia respiratoria aguda se benefician también de posicionarlos en decúbito prono. Realizar sesiones según tolerancia.

ECMO

Los soportes vitales especializados, tipo ECMO, deben restringirse a los pacientes que más puedan beneficiarse de ellos, siguiendo las recomendaciones de los expertos en estos procedimientos invasivos
Criterios de inclusión propuentos en COVID19 (ELSO)

Dosificación fármacos

LPV/r 200/50 mg 2 cp. c12h Hasta 10 días.
DRV/cobicistat 800mg/150mg 1 cp. c24h Hasta 14 días.
DRV + RTV2 800mg 1 cp. + 100mg 1 cp. c24h Hasta 10 días.
Hidroxicloroquina 200mg 1 cp. c12h Hasta 5 días.
Dosis de carga de 2 cp. c12h el primer día.
Ajustes según QTc
Efectos secundarios
Adverse events:Retinopathy rash, nausea, glucose fluctuations, and diarrhea. GI symptoms can be mitigated by taking hydroxychloroquine with food.•Use with caution in diabetic patients; hypoglycemia may occur. Insulin requirements may decrease.•Use with caution in patient at risk for QT prolongation.•Recommend obtaining G6PDtest. Post-marketing studies suggest the riskof hemolysisis very low. It is reasonable to start hydroxychloroquine in most patients while awaiting G6PD testing.•Recommend avoid taking hydroxychloroquine with antacids. Separate administration by at least 4 hours.•Hydroxychloroquine can be crushed.
Contraindications:•Porphyria
Pregnant and Nursing Mothers:•Maternal-Fetal Medicine at Michigan Medicine has endorsed the use of hydroxychloroquine in pregnancy. •Hydroxychloroquine is excreted into breast milkin minute amounts. Thorough evaluation of the risk:benefit should be discussed with the patient prior to starting therapy.The American Academy of Pediatrics considers hydroxychloroquine compatible with breastfeeding.
INF-ß1b 0.25 mg sc c48h 14 días.
Remdesivir: carga de 200 mg/iv seguido de 100 mg iv c24h hasta 10 días.
Efectos secundarios
Adverse events: nausea, vomiting, and transaminase elevations. It is also prepared in a cyclodextrin vehicle, so there is concern for potentially toxic accumulation of the vehicle in renal impairment. Exclusion criteria vary by trials but generally include alanine aminotransferase level >5 times the upper limit of normal, chronic kidney disease (creatinine clearance <30 or <50 mL/min, depending on the trial), and pregnancy or breastfeeding; some trials also exclude use of a different COVID-19-targeted therapy within 24 hours prior to remdesivir initiation.
Tocilizumab:
•peso ≥75 kg: dosis única de 600 mg.
•peso <75 kg: dosis única de 400 mg.
Efectos secundarios
Adverse events: •Gastrointestinal perforation•Anemia•Hepatitis•Infusion reaction•Neutropenia•Infection
Pregnancy and Nursing Mothers:•Maternal-Fetal Medicine at Michigan Medicine has endorsed the use of tocilizumabin pregnancy•Tocilizumab may be harmful to newborns, and mothers should stop breastfeeding if receiving tocilizumabbut may resume after discontinuation and discussion with provider
Colchicina vo: 0,3 mg/kg/día, cada 8h durante 6 días.
adultos al ingreso ó con neumonía con características que los excluya de tocilizumab u otro biológico o de maniobras invasivas (tipo IOT+VM).
Barticinib vo:
4mg/24h, 12-14 días.
Sarilumab 200 o 400 mg IV en una única infusión.
Gammaglobulinas ev:(si infección asociada?)
•400mg/Kg/24h x5 días ó 1g/Kg peso/24h x2 días.
Azitromicina 500mg 1er día seguido de 250mg/ 24h VO / 4 días, uso para sinergia antinflamatoria asociado a hidroxicloroquina en paciente con alteración radiológica
Corticoides: En caso de evolución desfavorable tras la 1 semana de clínica, una vez recuperado de la linfopenia (>900,dato indirecto de carga viral) y con persistencia de marcadores inflamatorios (PCR>150)
Regimenes:
→(Mensa) Prednisona 60 mg/iv/ durante 3-5 días (o dosis equivalentes de otros corticoides)
→(YaleNHH) Metilprednisolona 40 mg/8h 3d.
→(MichiganMedicine) Metilprednisolona 1-2 mg/kg/3-5 d.

Interacciones farmacológicas

Ver interacciones farmacológicas

Otros ttos

Mucolíticos:acetilcisteína 600 mg/8h VO o IV.
Heparinas: Efecto anticoagulante + antiinflamatoria(reduce IL-6):
profilaxis TVP a dosis intermedias:
→Enoxaparina 0.5 mg/kg/12h/SC. ó
→Apixaban 5 mg/vo/12h.
anticoagulación:
→Enoxaparina 1mg/kg/12h /SC. si sospecha de TEP (mejoria radiológica con deterioro PaFi o Dimero-D muy elevado, PCR elavada) o HNF para mantener TTPA 70-110 s. ó
→Apixaban 5 mg/vo/12h.
Mount Sinai COVID-19 Anticoagulation Algorithm ⇒

Objetivos oxigenoterapia

Ver protocolo VM en pacientes con SDRA →
En pacientes no sometidos a VMI:
•Mantener la saturación de O2 por pulsioximetria entre 93-97% / Pafi > 150 mmHg (calculada mediante SpFi).
•Si se dispone de gasometria arterial calcular Pafi
•Taquipnea < 30 rpm. (pH>7,35, pCo2 <45)
Pacientes no intubados con insuficiencia respiratoria aguda se benefician también de posicionarlos en decubito prono

Calculadoras/herramientas

Calculadora pronóstica
SOFA
IDSA: criterios de ingreso en UCI (1 mayor o 3 menores)para adaptar a neumonia por COVID hay que añadir los "infiltrados pulmonares" como criterio menor
CURBS65
Pa/Fi, Sp/Fi, ECMO-net, Vt-SDRA
ROX index , HACOR score; predictores de fracaso de VNI y OAF
R/I ratio, predictor de reclutamiento alveolar.
QTc

Test diagnósticos(curva)


Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2

Documento de Orientación ELSO: ECMO para Pacientes con COVID-19 con Insuficiencia Cardiopulmonar Severa

En aquellos pacientes que no responden a medidas habituales de VM-SDRA (ventilacion protectora, prono, relajantes musculares, maniobras de reclutamiento) con :
PaFi < 80 mmHg durante más de 6 h.
PaFi < 50 mmHg durante más de 3 h.
pH < 7.25 con pCo2 >60 más de 6 h.

No hay contraindicaciones absolutas acordadas, excepto la insuficiencia respiratoria en etapa terminal cuando no se consideraría el trasplante de pulmón; Los criterios de exclusión utilizados en el ensayo EOLIA pueden tomarse como un enfoque conservador de las contraindicaciones para ECMO

Volver
Mechanical ventilation for >7 days
Moribund condition with SAPS-II >90
Severe chronic respiratory insufficiency
Decision to limit therapeutic interventions
Cancer with life expectancy of ≤5 yr
Cardiac arrest
BMI >45
<18 yr of age