Manejo del paciente cirrótico en UCI
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Insuficiencia renal

Diagóstico

  • Algoritmo diagnóstico
  • Definición de AKI
    • Creatinina de referencia
    • Utilice un valor de Cr obtenida en los 3 meses anteriores como valor de referencia, si se dispone de más de un valor utilice el más cercano al ingreso hospitalario (si el paciente se mantenia estable).
    • Si no se dispone de un valor Cr previo utilize el valor de adminsión
    • No se recomienda el uso de ecuaciones para calcular la filtración glomerular estimada en estos enfermos .
Cerrar Se utilzan los criterios KDIGO (2012)

Definición AKI

Increase Scr ≥0.3 mg/dl (26.5 μmol/L) within 48 h; or increase Scr ≥1.5 x baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or UO <0.5 ml/ kg/h for 6 h Unknown baseline Scr estimation based on the MDRD formula, assuming a normal GFR of approximately 75 to 100 ml/min/1.73 m2.

Grado según creatinina plasmática

I Increase ≥0.3 mg/dl (>26.5 μmol/L) within 48 h or ≥1.5-2 x baseline
II Increase 2-3 x baseline
III Increase 3 x baseline or Scr >4 mg/dl (>354 μmol/L) with an acute rise >0.5 mg/dl (44 μmol/L) or on RRT

Grado según diuresis

I <0.5 ml/kg/h x 6-12 h
II <0.5 ml/kg/h x 12 h
<0.3 ml/kg/h x 24 h or anuria x 12 h
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  • Albúmina + vasoconstrictores
  • Albúmina al 20-25%
    Carga de 1 g/kg, seguido de 20–40 g/día, hasta alcanzar PVC de 12-15 cmH2O
    • +
  • Terlipressina
    Inicio: 0.5–1 mg.iv. cada 4–6 h.
    Incremento hasta 2 mg/4–6 h (si en 48 horas no se reduce un 25% la creatinina).
    Objetivo: creatinina< 1.5 mg/dl.
    Duración: 5 - 15 días.
    • Alternativa
  • Noradrenalina, 0.1–1 µg/kg/min. para incrementar la PAM 10 mmHg; mantener hasta reducir la creatinina plasmática a 1–1.2 mg/dl.

  • Midodrine 7,5 mg.vo./ 3 veces al día, con un incremento a 12,5 mg 3 veces al día si es necesario, en asociación a Octeotido,100 µg.sc. 3 veces al dia hasta 200 µg x 3 al dia si es necesario.

    • Manejo

    Reposicion de volume:
    • Utilizar S.Fisiológico en caso de perdidas por diarrea o exceso de diuresis (1D)
    • Sangre en caso de sangrado disgestivo(1D)
    • Albúmina (20-25%) en infecciones (1A), sospecha de SHR tipo I(1A) y en los casos de AKI no aclarada (1D).
    2. En el HRS type-1 iniciar tratamiento con vasoconstrictores y albumin-25% (1 g/kg 1er día seguido de 20–40 g/d) (1A) o cuando progresa la AKI y se han descartado otras causas de lesión renal aguda.
    3. Si responden a vasoactivas+albumina, con descenso de Cr hasta valores basales se suspenderá el tratamiento. Si no se conoce la linea de base suspender cuando no disminuya más la Cr después de 3 días. En pacientes no respondedores se suspendera en tto a los 7 días (1D).
    4. Pacientes con evidencia de empeoramiento de la IRA , sobrecarga de líquidos con > peso corporal total 10 %, a pesar tratamiento con diuréticos o empeoramiento del estado ácido-base iniciar TRRC en paciente candidatos a transplante hepático (1D) .

    Disfunción cardiopulmonar

    Objetivos

    • En pacientes cirroticos en shock, una PAM ≥60 mmHg suele ser apropiada (1D).
    • No se utiliza el lactato ni la saturacion venosa central de oxigeno como objetivos en la resucitación(2C).
    • Realizar paracentesis terapeutica en ascitis a tensión (1A).
    • Se recomienda monitorización hemodinámica con catater en arteria pulmonar o ecocardiografía durante la resucitación para evitar sobrecarga líquida(1D).

    Monitorización

    • Colocar cateter arterial en pacientes en shock (1D).
    • Realizar Ecocardiografía para la evaluación inicial de fallo circulatorio (1C)
    • Repetir niveles de lactato (interpretacion dificultosa por disminución de su aclaramiento en la cirrosis)(1A).
    • Monitorizar presiones de arteria pulmonar en pacientes con insuficiencia respiratoria y/o inestabilidad hemodinámica persistente(2D).

    Fluidoterápia

    • Con cristaloides (10–20 ml/kg) en pacientes con deplección de volumen (ausencia de edema o ascitis) (1C).
    • Albumina (8 g por litro de ascitis) en paracentesis de más de 5 L (1B).
    • En PBE administrar albumina (1.5 g/kg el primer día seguido de 1 g/kg durante 3 días (1B).
    • Si se sospecha infección la albumina al 4-5% puede ser una alternativa si fracasan los cristaloides(2D). • No se recomienda el uso de hidroximetil almidón (1B).

    Fármacos

    • Utilizar noradrenalina como vasopresor de primera linea (1A). Vasopresina o terlipresina son apropiados como agentes de segunda linea si persiste la hipotensión(1B).
    • Realizar una prueba de respuesta a la hydrocortisone (200–300 mg/día en dosis dividida) en pacientes con hipotensión refractaria y retirarla tras mejoría hemodinámica.(1C).

    Infecciones

    Profilaxis

    Sangrado gastrointestinal(GIB)
    • Profilaxis antibiótica durante 7 días en pacientes con GIB (1A), su beneficio no es tan claro en cirrosis compensada tras el rápido control del sangrado (2D).
    • Usar ceftriaxona iv en pacientes con cirrosis descompensada y GIB activo, tto previo con una quinolonas o resistencia a estas.
    • Las quinolonas estan recomendadas en el resto de los pacientes (1A).
    Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
    • Profilaxis solo en pacientes con proteinas en líquido ascítico <1.5 g/dl con daño renal y/o hepático (Cr ≥ 1.2 mg/dl, BUN ≥ 25 mg/dl ó Na ≤ 130 mEq/L), o Child ≥9 con bilirubin ≥ 3 mg/dl. y profilaxis secundaria en todos los pacientes(1A).
    • Profilaxis con Norfloxacin 400 mg día. Si no se dispone de este utilizar Ciprofloxacina 500 mg o trimethoprim/sulfamethoxazole (TMPSMX) 160/800 mg día (1A).
    • No se recomienda pauta semanal de quinolonas (1C), probióticos solos (2C) o en combinacion con antibióticos (2D).
    • Pueden aparecer resistencias en pacientes con profilaxis por lo tanto la estrategia ideal no se conoce. (2D).
    • Realizar descontaminación universal con mupirocina intranasal y baños de clorhexidina en pacientes de UCI (2B).
    • Los catéteres impregnados de antibióticos sólo cuando un estrategia global para reducir la tasa de IR-Cateter ha fallado y catéteres > 5 días (1A).

    Tratamiento

    Realizar antibioterápia dirigida al patógeno identificado(1B).
    • No tratar candiduria asintomática (1D).
    • Tratamiento antifúngico en pacientes intubados con levaduras en esputo o BAL y acompañado de un cultivo positivo para hongos en otro sitio esteril (1B).
    • Se recomienda tto. antifúngico en pacientes ingresados en UCI sin mejoria clínica después de 48 horas y alta prevalencia o factores de riesgo para desarrollar infeciones fungicas invasivas.(1D).

    Coagulopatía

    Recomendaciones

    • El INR no proporciona una evaluación adecuada de la hemostasia en cirrosis (2B).
    • NO se recomienda el uso profiláctico rutinario de plasma fresco congelado (FFP) (1B).
    • Mantener recuentos de plaquetas por encima de 50x109 / L en presencia de sangrado activo (2C) y para realizar procedimientos minimamnete invasivos.
    • Transfusión con hemoglobina de ≤ 7 g / dl (1A). Suplementación eritropoyetina no tiene ninguna utilidad en ausencia de enfermedad renal crónica (1B).
    • Realizar test de viscoelásticidad durante el trasplante hepático u otra cirugía mayor (cardíaco, traumatismo importante). Su papel en la UCI o antes de procedimientos invasivos requiere un mayor evaluación (2C).
    • Mantener los niveles de fibrinógeno> 1,5 g / l en pacientes con sangrado significativo o durante los procedimientos quirúrgicos invasivos (2C).
    • Anticoagulación con HBPM en pacientes con trombosis venosa portal oclusiva en ausencia de factores de riesgo de sangrado (2C).
    • Utilizar concentrados de complejo de protrombina antes de procedimientos invasivos preferiblemente guiadas por pruebas viscoelásticidad (2D).
    • No se recomienda el uso rutinario de agonistas del receptor de la trombopoyetina (1B).
    • Administra tratamiento antifibrinolítico (ácido tranexámico o e-aminocaproico ácido) en la cirrosis descompensada con sangrado si se sospecha o demuestra hiperfibrinólisis. Aunque su seguridad clínica y eficacia no ha sido establecida (2C).

    Encefalopatía

    Diag.Diferencial

    • DM (hypoglycemia, ketoacidosis, hyperosmolar, lactic acidosis)
    • Alcohol (intoxication, withdrawal, Wernicke)
    • Drugs (benzodiazepines, neuroleptics, opioids)
    • Renal dysfunction
    • Electrolyte disorders (hyponatraemia and hypercalcemia)
    • Neurological infections
    • Non-convulsive epilepsy
    • Psychiatric disorders
    • Intracranial bleeding and stroke

    Pruebas diagnósticas

    • Realizar pruebas de imágen si:
    a) el inicio de los síntomas es brusco y severo;
    b) hay signos neurológicos focales
    c) hay poca o ninguna respuesta al tratamiento del factor precipitante y / o las estrategias de reducción de amoníaco
    • Electroencefalograma (EEG) se puede utilizar para excluir otras causas de alteración del estado mental (2D).
    • Los niveles de amoníaco en ayunas normales orientan hacia otra causa de alteración neurológica y descartan encefalopatía(2D).

    Grados HE

    • Usar criterios West-Haven (WHC) en la valoración clínica complementada con otras escalas mas "refinadas" parav la estadificación (CHESS, HESA, MO-log). (1C).
    • Utilizar la escala de Glasgow (GCS) para valorar la necesidad de proteción de la via aérea (IOT con GCS<8) (1B).
    • Estudios de imagen y EEG para excluir otras causas de encefalopatia cuando no hay respuesta al tratamiento (2D).

    Tratamiento

    • Lactulosa como el tratamiento inicial de la HE con un control riguroso de los electrolitos y desarrollo de íleo (1C).
    • No se recomienda de forma sistemática el uso de neomicina, LOLA, albúmina iv. u otros laxantes para el tratamiento de HE (1D).
    • Sugerimos diálisis con albúmina en pacientes con encefalopatía que es refractaria al tratamiento médico (2C).
    • Iniciar terapias HE-específicas, tales como la lactulosa y la rifaximina para prevenir los episodios recurrentes (1A).
    • Intubacion en pacientes con GCS <8 (1D).
    • Utilizar farmacos de corta actividad para la sedación de estos enfermos (propofol o dexmedetomidina)(1D).
    Cerrar Standard doses of FFP rarely correct coagulopathy of cirrhosis, and can be harmful due to increases in portal pressure during variceal bleeding.
    Cerrar However, balanced salt solutions (such as PlasmaLyte®) may be preferred to than normal saline in patients with hyperchloremic acidosis and in patients with relative hyperchloremia (e.g. those with ‘‘normal” chloride in the setting of low serum sodium).
    Cerrar Ceftriaxona 1 g /dia /IV.
    Norfloxacino 400 mg VO. dos veces al día
    Alternativa: Ciprofloxacina si no se dispone de Norfloxacino o ceftriaxona en pacientes con cirrosis avanzada.
    Cerrar
    As recommended in the general population, critically ill cirrhotic patients should receive echinocandins as first line therapy. Azoles should be used during de-escalation after susceptibility has been confirmed.

    Referencia:Management of the critically ill patient with cirrhosis: A multidisciplinary perspective (Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 717–735)